镇痛镇静谵妄PAD指南(节选)

重症患者的镇静镇痛治疗日益受到重视，每年也有大量的研究论文见诸于期刊，但是相关临床处理指南的开发和更新却远远滞后于临床需求。距2002年首版指南的颁布已有10年之久，更新版指南姗姗来迟。新版指南将疼痛评估和处理置于优先地位，从指南标题到正文内容均按疼痛（Pain）、烦躁（agitation）和谵妄（delirium）的顺序进行排列和叙述，故被简称为PAD指南。

一、PAD指南的主要陈述和建议

1、疼痛与镇痛

a.疼痛发生率

(1) ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理时，时常经历疼痛（B）

(2)心脏外科患者疼痛甚为常见未得到良好治疗，且女性疼痛甚于男性（B）

(3)成人ICU中操作性疼痛甚为常见（B）

b.疼痛评估

 (1) 推荐对所有ICU成人患者常规进行疼痛监测（+1B）

 (2) 对除脑损伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为监测尺度是行为疼痛量表（Behavioral pain scale,BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool,CPOT）（B）

c 疼痛的治疗

 (1) 提倡对ICU患者进行有创性或可能疼痛的操作时，进行预镇痛或/和非药物干预缓解疼痛（+2C）

 (2) 推荐治疗重症患者非神经病性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药做一线选择（+1C）

2. 烦躁与镇静

a.镇静深度与临床结局

（1）成人ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气期和ICU留住期）（B）

 (2) 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关(B)

(3) 推荐对成人ICU患者调整镇静药输注速率维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌（+1B）

b.监测镇静深度与脑功能

(1) 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和最可靠镇静评估工具是Richmond 烦躁-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale,RASS）和镇静躁动评分（sedation-agitation scale,SAS）(B)

(2) 不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以听觉诱发电位和脑电双频指数(Bis)等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足替代主观性镇静评分系统（-1B）

c.镇静药的选择

 建议在镇静策略中，优先选用非苯二氮唑镇静药（丙泊酚或右美托嘧啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）。

3.谵妄

a 谵妄相关结局

  谵妄与成人ICU患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）。

b 谵妄的监测

 （1）推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B）

 （2）最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和ICDSC（A）

c 谵妄的风险因子

  （1）昏迷是ICU患者发生谵妄的独立风险因子（B）,苯二氮卓类药物应用可能是ICU成人患者发生谵妄的风险因子。

  （2）存在谵妄风险的ICU机械通气患者，输注右美托嘧啶可能较苯二氮卓类有更少谵妄发生率（B）

 d 谵妄的预防

 （1）推荐对ICU患者进行早期活动以降低谵妄发生率和时间（+1B）

 （2）对药物预防谵妄无推荐意见（C）

 （3）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（-2C）

e 谵妄的治疗

  （1）无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者谵妄的发作时间（无证据）；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（C）

  （2）不建议对有明显尖端扭转型室速风险的患者应用抗精神病药（-2C）

  （3）建议治疗ICU谵妄时应用右美托咪定而不是苯二氮卓类药物，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类药物撤退有关（+2B）

4 处理PAD改善ICU结局的策略

（1）推荐机械通气患者常规应用每日中断镇静或浅的靶镇静水平（+1B）

（2）建议对ICU机械通气患者实施镇痛为先的镇静（+2B）

（3）建议通过优化环境、控制光线和噪声、集中护理活动、减少夜间刺激等保证睡眠周期的策略，以促进ICU患者的睡眠（+1C）

（4）推荐采用跨专业团队的多种方法，包括医护人员教育、打印或计算机化的PAD处理流程或医嘱单、ICU质量查房等手段，促进指南或流程的实施（+1B）。

                          参考文献

[1] Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013,41(1):278–280.

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