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三腔起博器治疗重症心力衰竭的护理

作者:未知 出处:创新医学网

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单腔或双腔人工起搏器治疗缓慢型心律失常,国内开展得较普遍。近年来,三腔起搏器治疗重症心力衰竭已显示出明显的临床效果。CHF(重症心力衰竭)是心内科治疗学上的难题,是使患者丧失工作能力、具有较高残废率的严重疾患,每年有成千上万的患者死于心力衰竭。CHF的临床症状主要由于心腔扩大,心输出量减少造成的,相当一部分患者往往合并心室内传导延迟,导致心室收缩失同步,进一步加重心力衰竭。目前的主要治疗以药物为主,包括应用强心、利尿、扩血管药物,以减轻心脏的前负荷、后负荷及增加心脏收缩力。虽然应用药物可缓解症状,但仍有相当数量的患者,既便应用最佳的药物治疗,仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善预后。近年来,国外一些学者进行了三腔起搏器治疗CHF的实验与临床研究,初步的研究结果令人振奋,为CHF的治疗开创了新途径。我院心内科2004年以来,为2例重症心力衰竭患者进行植入三腔起搏器治疗,取得了较好的临床疗效,现将护理体会总结如下。

  1临床资料

  病例1:男性,75岁,有“糖尿病”史,因反复胸闷、气短6年余加重1个月入院。

  入院检查:T36.5℃,HR96次/分,律不齐,R28次/分,BP165/95mmHg,心电图示窦性心律,间歇3度AVB、2度AVB、1度AVB,完全左束支传导阻滞,QRS波时限0.18秒。心超检查示:左房内径(LA)48mm,左室内径(LV)(舒张末期/收缩末期)70/57mm,心脏射血分数(EF)37%,左房左室收缩运动普遍减弱,二尖瓣中度返流;6分钟步行试验120米。脑钠素(BNP)856.6fmol/L(酶联法),明确诊断为扩张型心肌病、心功能4级,经强心、利尿、扩血管等治疗效果不佳。于2004年6月5日行三腔起搏器安装术,术后抗炎营养心肌治疗,6月10日,BNP355.2fmol/L(酶联法),6分钟步行试验300米,心电图示人工起搏心律,心房感知功能良好,心室起搏良好,6月14日伤口拆线,6月19日出院。术后3个月、6个月、9个月、1年随访,病人日常生活自理,能爬楼梯。2006年3月2日6分钟步行试验450米,心超检查示:LA42mm,LV65/48mm,EF49%,左房左室增大,二尖瓣轻微返流。

  病例2:男性,77岁,有“糖尿病”史,因反复胸闷气促三年余,再发四小时而入院。

  入院检查:T35.9℃,HR110次/分,律齐,R40次/分,BP180/96mmHg,半卧位,全身大汗,双肺湿口罗音及哮鸣音,心音左扩,口唇紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,可及散在较多湿口罗音,心界左扩,心电图示窦性心律,完全性左束支传导阻滞,QRS波时限0.16秒。心超检查示:LA44mm,LV78/67mm,EF27%,左心房、左心室增大伴室壁收缩运动普遍明显减弱,二尖瓣轻度返流;左室前壁运动显著减弱;三尖瓣轻度返流;六分钟步行试验285米。BNP4077fmol/L(电化学发光法),明确诊断为缺血性心肌病、心功能4级、完全性左束支传导阻滞,经强心、利尿、扩血管等治疗效果不佳。于2006年1月19日行三腔起搏器安装术,术后抗炎营养心肌治疗,BNP1080fmol/L(电化学发光法),6分钟步行试验420米,心电图示人工起搏心律,心房感知功能良好,心室起搏良好,1月27日伤口拆线,1月29日出院。术后3个月随访,病人日常生活自理,能爬楼梯。2006年3月2日6分钟步行试验440米,心超检查示:LA41mm,LV69/55mm,EF35%,左房左室增大伴室壁收缩运动普遍减弱,二尖瓣轻度返流。

  2手术方法

在DSA导管室,患者平卧位,常规消毒铺巾后,利多卡因局部麻醉下于左锁骨下4cm处做一4cm×5cm大小的囊袋,穿刺左锁骨下静脉,并循鞘置入3根导丝,首先置入8F静脉鞘,循鞘置入右室电极于右室心尖部,测域值;其次置入9F静脉鞘,并将冠状电极置入窦内,并于后前位、右前斜、左前斜行冠状动脉造影,沿PTCA导丝将左室电极置入,测得域值;最后置入8F静脉鞘,循鞘置心房电极于右心耳,测得域值;在测试各电极的参数有效后,逐一固定电极,将三根电极分别连接脉冲发生器并置入囊袋内,逐层缝合皮肤,观察起搏和感知功能正常后,无菌纱布覆盖伤口,术后给予穿刺局部压迫止血,心电监护,静脉滴注抗生素预防感染。

  3护理

  3.1术前护理

  3.1.1心理护理:安装三腔起搏器是一种有创性治疗,患者及家属因对其缺乏了解,术前有不同程度的紧张、恐惧、焦虑、疑虑等心理。因此,护士应主动关心患者,根据评估情况和患者及家属的文化层次,介绍该手术的目的、意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施,并介绍成功病例及该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效,以消除患者的负性心理,增强对治疗的信心,以积极配合手术,而家属则成为患者有力的支持系统。2例患者均能积极配合治疗及护理。

  3.1.2一般护理:术前1天皮肤的准备:双侧颈胸部、腋下备皮,给予碘过敏试验,青霉素、普鲁卡因皮试;术前晚口服镇静药物,保持良好的睡眠;为防止手术过程中引起的恶心呕吐,术前禁食4小时;术前肌注安定10mg,以解除紧张情绪;术前更换衣服,记录体温、心率、血压。床边备齐抢救药品、心电监护仪、除颤仪等抢救物品。

  3.1.3健康教育:向患者介绍该手术的目的、意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施,讲解术后如何配合及其重要性,如术后心电监护24~48小时以便于观察有无心律失常及电极脱位,术后切口砂袋加压,防止切口出血,术肢制动,防止电极脱位,但健肢、臀部可以活动等,以利于术后的配合,减轻制动的不适。

  3.2术中护理

  3.2.1常规护理:协助患者平卧于导管床上,给予去枕平卧,合适的室温,持续低流量吸氧,建立静脉通路,连接心电监护。

  3.2.2心理护理:在导管室,做好进一步的解释、安慰、鼓励工作,以增加患者的信心,提高手术耐受力,能积极配合手术。术中分离起搏囊袋,造影等重要环节,给予提醒,经常告诉患者手术的过程,让病人放心。

  3.2.3病情的观察:护士集中精力,严密观察患者病情变化和心电监护情况,经常询问患者,细听其主诉,及时处理患者的不适。

  3.3术后护理

  3.3.1病情观察:术后48小时内持续心电监护,密切观察病人的心率、心律变化,观察有无电极脱位及心律失常,术后立即描记心电图一次,12小时内密切观察心电示波,术后每30分钟记录心率、脉搏、血压一次,平稳后改2小时一次,24小时后改12小时一次,特别要注意观察的是心率和起搏频率是否一致,发现异常立即汇报医生;同时经常巡视病房,注意询问病人有无不适主诉,伤口处给予沙袋压迫6小时,观察敷料有无渗血,如出血多要及时向医生汇报,及时更换敷料;如伤口疼痛按医嘱予对症处理;观察起搏器的起搏和感知功能,并随时观察有无各种心律失常、心脏穿孔及心脏压塞等并发症的发生,以便以早发现及时处理。

  3.3.2卧位护理:患者术后卧床休息2~3天,取平卧位或低半卧位,适当限制术侧上肢活动,以防止切口出血和电极脱位。活动要循序渐进,卧床时指导患者术肢腕部及健侧上肢、双下肢轻度活动,以减轻卧床时的不舒适。卧床三日后,可下床室内活动,但术肢仍不可大幅度活动。保持大便通畅,床上大便避免用力过猛,使起搏器电极脱位。

  3.3.3防止出血:切口局部无菌纱布包扎,用0.5kg沙袋压6~8小时,重点观察伤口有无出血及积血,保持敷料干燥。注意观察伤口颜色、温度,有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素,防伤口感染及全身感染。本组有1例伤口囊袋内出血,由于及时发现,采取补救措施,及时止血。

  3.3.4防止感染:术后伤口每日更换敷料,并应用抗生素1周,术后第8天后,伤口愈合拆线。

  3.3.5加强饮食、生活护理:术毕后可以正常进食,予低盐清淡易消化的食物,注意增加蛋白质、维生素的摄入,以促进伤口愈合;同时摄入适当的粗纤维和水份,以保持大便通畅。生活护理:患者术后卧床休息,术侧肢体制动,因此要加强与患者的沟通,评估患者的各种需要,满足患者身心两方面的需要。在不影响患者休息的基础上,适当增加家属的探陪,满足患者亲情的需要。根据患者耐受程度,不定时适当变换患者的卧位,增加患者的舒适度。患者往往出现排尿困难,应注意用屏风遮挡,保护患者隐私,采取诱导方法,促进患者排尿,尽量避免导尿。

  3.3.6出院指导:⑴适当锻炼、避免过劳:术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物,以防电极移位和囊袋出血(通常需要3个月的时间电极周围的疤痕组织才能形成),每天根据身体情况适当运动,如散步等。日常生活中不要做大幅度的运动及过量体力劳动,活动以感觉舒适,不过度疲劳为限,可以适度进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活和锻炼,以增强机体抵抗力。⑵生活规律、情绪稳定:嘱患者养成良好的生活习惯,保持有规律的生活节奏、充足的睡眠和稳定的情绪,避免过度劳累,注意保暖,避免受凉,按医嘱定时定量服药。⑶随身携卡、定期随访:出院时为患者制定封塑防水的保健卡,标明起搏器型号、安装时间、起搏频率、主治医生通讯号码、复查的时间安排等,并教会病人自测脉率,早、晚一次,若发现有起搏心率少6次以上或感到胸闷心悸、头晕、黑朦及其它不适时立即就诊;出院1月后到起搏器门诊复诊,随身携带起搏器随访卡,以后每3~6个月复诊1次,如有不适随时就诊;待接近起搏器限定年限时,要缩短随访时间,或经电话Holter监测。若自觉心悸、胸闷、头晕、“黑朦”或自测脉搏缓慢,应立即就医;⑷环境适宜、防止干扰:①详细了解病人的居住环境,有无磁场干扰,绝对禁止接近强磁场、电场,一般的家居电器不会影响,但注意如电吹风不要频繁开关,接触家电如感异常时要注意远离。②防止医院环境的干扰:告诉病人及家属,医院中多种诊断和治疗仪器如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等均会对起搏器造成一定的干扰和影响,可能会造成严重后果,因此安装起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗,如确实需要者,则要在严格的心电监护下,并与起搏器保持一定距离方可进行,所以因病到院就诊时,应事先告诉医务人员。③防止家庭及工作环境的干扰:起搏器在设计上尽管专家们也考虑了一些正常电器的影响,如家用电工具、微波炉、低功率电台等,但仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修,接地可靠,否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外,雷达、高压电场、移动电话,对起搏器均有影响,因此安装起搏器者应避免接近此类设备。

  4小结

  慢性心力衰竭既顽固又难治,是常见的危急重症,虽然药物治疗在不断发展,但患者病死率一直居高不下,三腔起搏治疗CHF作为一种姑息手术应用临床,结果令人鼓舞,可缓解心衰症状,明显改善生活质量,降低死亡率,而在围三腔起搏器安装术期间,全方位地对病人实施整体护理,特别是术后健康指导确实对于治疗的成功、并发症的减少、术后的康复和生命质量的提高提供很大的帮助。因为安装起搏器的患者终生携带,终生的自我维护与相关知识的掌握,可以保持起搏器的使用寿命,使病人得以维持正常的生理活动,从而提高生命质量。2例患者通过以上治疗和护理,手术顺利完成,无严重并发症发生,改善了心功能,提高了生活质量。根据术后随访,2例患者起搏器起搏功能良好,日常生活均自理,生活质量较前有明显提高。

发布人:xnihpl 发布时间:2010年7月27日
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