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ICD对心脏性猝死预防的研究进展

[摘要] ICD的植入是目前预防心脏性猝死最重要的手段，本文综述近年来公布的ICD应用的临床报告，讨论ICD在心脏性猝死一级和二级预防适应证，以及目前临床应用的选择。

[关键词］心脏性猝死; ICD;

ICD的植入是减少心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)的有效方法，几乎没有其他干预方式可以表现出与其相当的可以相对或绝对的减少猝死死亡率。故高危人群植入ICD一级预防的概念应运而生。早期在没有发生过致命性心律失常但要么电生理检查诱发致命性心律失常要么左室功能显著降低的患者的临床研究证实ICD植入减少冠心患者病死率^[1,2]。现进一步的研究延伸到缺血或非缺血性CHF（SCD-HeFT研究）^[3]、非缺血性心肌病（DEFINITE研究）^[4]、近期急性心肌梗死（DINAMIT研究）^[5]、宽QRS波群（COMPANION研究）^[6] 者，除了单、双腔ICD外，也包括CRT-D的应用。

SCD-HeFT研究肯定了缺血或非缺血性CHF患者单腔ICD植入的预防性SCD对长期预后的益处，尽管这项研究的结果发现对冠心病的益处低于以前的研究，可能合理的解释为对照组用了更佳的药物治疗方案。DEFINITE研究表明在非缺血性扩张性心肌病的CHF患者，单腔ICD的应用，显著减少了SCD的危险，使总死亡率相对下降35％，但没有达到统计学意义；SCD-HeFT研究显示非缺血性心肌病死亡率相对下降 27％。这两项研究结论是一致的，提示在非缺血性心肌病伴严重左心功能不全者ICD的植入能增加存活率。SCD-HeFT 研究也表明ICD的植入在NYHA Ⅱ级患者比NYHA Ⅲ级患者得到更大的益处，尽管作者认为这可能是统计畸变的结果，需进一步探讨。DINAMIT研究明确近期心肌梗死严重CHF者不宜植入ICD，告诉我们CHF患者ICD植入预防减少SCD是长期而不是短期干预的结果。COMPANION研究明确NYHA III级CHF有宽QRS波群、适合装预防性ICD者，应考虑CRT-D的选择，尽管其效益/费用比需进一步商榷，当然此项研究结果不能延伸到对NYHA Ⅱ级伴宽QRS波群和/或窄QRS波群但超声证实有心室收缩非同步的证据的患者。ICD也不特别推荐用于NYHA IV级CHF者SCD的一级预防，因为进行性泵衰竭的死亡可能超过ICD终止快速室性心律失常而获得生存的益处；当然在明确CRT可能改善心功能情况下，则应该进一步考虑同时CRT-D的植入。

ICD应用的适应范围随着ICD的临床广泛应用和大规模随机对照研究的发布，逐步扩大。1986年ICD的适应证限定于有由于室颤导致心脏骤停病史者；到1999年，ICD适用范围扩展到有自发或可诱导出的持续性室性心动过速；到2003年，ICD适用范围再次扩展，包括对缺血性心肌病SCD高危患者（有陈旧性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群时限增宽）的预防性应用；到2005年，ICD适应证扩展到了对缺血性或非缺血性心肌病、LVEF≤30-35％的SCD高危患者的应用，包括在QRS波群时限正常者ICD的植入，尽管少但也能得到生存益处。估计在美国由于ICD适应证的扩展，适合ICD植入的患者增加了2-3倍^[7]。

目前对ICD一级预防的患者的选择、费用/获益比甚至是否有预防性ICD植入的必要等方面正引起激烈的争论^[8-10]。可能会有进一步的在扩大ICD植入适应证后的大规模前瞻性临床研究来明确ICD植入的费用/获益比。

ICD价格昂贵，其应用主要决定于卫生保健制度、临床医师和患者及其家属的态度以及患者家庭的支付能力。

目前ICD植入的主要适应证和禁忌症见表1。

1.　ICD一级预防临床研究
      早期的CABG Patch（Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial）研究[12]明确冠状动脉搭桥伴信号叠加心电图异常患者ICD的应用不能提高生存率。CAT (Cardiomyopathy Trial)研究[13]否定了ICD植入对LVEF≤30％的非缺血性心肌病SCD的预防效果。MADIT-Ⅰ(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[14]、MADIT-Ⅱ和MUSTT(Multicenter Unsustainned Tachycardia Trial) [1,15]研究表明，对冠心病无症状（或心肌梗死后18个月后）、LVEF≤30％-40％、伴有非持续性VT患者，ICD预防性应用可有效的降低心脏骤停幸存者或心律失常病死率以及总病死率。近期发布的几项重要研究，非缺血性扩张型心肌病植入单腔ICD的DEFINITE研究和缺血或非缺血病因的CHF植入单腔ICD的SCD-HeFT研究肯定对CHF患者应用ICD减少恶性心律失常性SCD发生。但与使总死亡率下降23％、增加一级预防生存率、否定药物胺碘酮作用的SCD-HeFT研究不同的是，DEFINITE研究表没有表明ICD的植入可以使任何原因导致的总死亡率的下降。DINAMIT研究否定了急性心肌梗死早期CHF高位患者ICD植入的作用。对DEFINITE、SCD-HeFT、DINAMIT研究内容简述如下：
DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation)研究，应用ICD对非缺血性扩张型心肌病CHF的SCD预防的研究，入选458例患者，入选标准为LVEF≤36％(平均21％)、有复杂室性早搏或非持续性室性心动过速，随机229例标准药物治疗，229例标准药物治疗＋单腔ICD植入，随访时间是29.0±14.4 个月。ICD组死亡28例，标准药物治疗组死亡40例，(HR 0.65;P=0.08)。标准药物治疗组2年死亡率为14.1％（1年死亡率为7％），ICD组2年死亡率为7.9％。 ICD组3例，标准药物治疗组14例死于心律失常(HR 0.20; P =0.006)。肯定了在非缺血性心肌病严重的CHF患者ACEI和β-受体阻断剂等目前标准的CHF药物治疗下，植入单腔ICD显著减少恶性心律失常所致的SCD，尽管没有使因任何原因的总的死亡率下降。
     SCD-HeFT(The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)研究的背景是CHF患者SCD是首要的死亡原因，口服胺碘酮和ICD的植入均认为可以减少SCD。对NYHA II或III级、LVEF≤35％（平均25％）的缺血或非缺血性CHF患者，随机分为标准药物治疗＋安慰剂组（847例）、标准药物治疗＋胺碘酮组（845例）、标准药物＋单腔ICD组(829例)，安慰剂和胺碘酮采用双盲法给予，观察终点是任何原因的死亡。NYHA II或III级病例分别是70％和30％，缺血或非缺血病因的CHF分别52％和48％，随访时间（24-72.6个月，平均45.5个月），安慰剂组死亡率29％，胺碘酮组死亡率28％，ICD组死亡率22％，与安慰剂和胺碘酮组比较，ICD组相对死亡率下降23％，绝对死亡率下降7.2％，与CHF病因无关，但与NYHA分级相关。结论是对NYHA II或III级、LVEF≤35％的CHF患者，胺碘酮没有增加生存的益处，而单极ICD可以使总死亡率下降23％。该项研究提示在CHF患者应用ICD进行SCD一级预防，对增加生存率有着积极的益处。
DINAMIT（defibrillator in acute myocardial infarction trial）研究，是第一项随机开放研究，比较在急性心肌梗死后6-40天内，植入ICD(332例)和非ICD(342例)评估单腔ICD预防急性心肌梗死早期高危险患者SCD的研究，入选标准为LVEF≤35％、自主神经功能损害(表现为心率变异收抑或24小时动态心电图平均心率增加)，主要观察终点是任何原因的死亡率，次要观察终点是恶性心律失常的发生。平均随访时间是30±13个月，ICD组死亡62例，非ICD组死亡58例，二组总死亡率没有差别( HR 1.08，P=0.66)；ICD组、非ICD组死于心律失常的例数分别为12和29例(HR 0.42，P=0.009)，却分别有50例和29例死于非心律失常病因(HR 1.75，P=0.02)。表明近期心肌梗死高危患者ICD的预防治疗尽管能减少心律失常导致的死亡，但由于非心律失常导致死亡增加的抵消，不能减少甚至增加了总的死亡率。对此，有认为ICD植入恶化了心功能，以及ICD植入过程中的测试除颤和其导致的血液动力学改变、神经内分泌的激活和炎症过程均不利于改善心脏重塑；但也有认为这与DINAMIT研究入选患者有关，入选者为平均LVEF28％的心肌梗死急性期患者，心脏状况过于糟糕而不能从ICD的植入中获益。
2.　ICD的二级预防临床研究
      AVID(Antiarrhythmiacs Versus Implantable Defibrillator Trial)研究[16]表明对有症状的持续性VT或VF引起的血液动力学恶化复苏的患者，ICD在延长生存方面优于抗心律失常药物胺碘酮(或索他洛尔)并有显著统计学意义(P = 0.02)，明确对这些患者ICD应作为第一线治疗。而CIDS(Canadian Implantable Defibrillator Study)研究[17]、CASH(Cardiac Arrest Study Hamburg)研究[18]表明，尽管与胺碘酮或美托洛尔应用比较，ICD使得总病死率(CIDS为20％，CASH 23％)和心律失常病死率降低(CIDS为33％)，但均未达到统计学差异(CIDS P = 0.14, CASH P = 0.08)。这三项入选患者的LVEF范围为0.31％－0.47％的研究荟萃分析，ICD的植入使得SCD的危险性减少35％，ICD组和传统治疗阻比较2年平均死亡率分别为 15.5％和23.0％，ICD治疗的绝对死亡率下降7.5 ％。
3.　其他
      已明确合适的适应证下一些先天性心脏综合征和获得性心脏病植入ICD对SCD的二级预防有积极益处，如HCM[19,20]、LQTs[21]、Brugada 综合征[22]、结节病[23]、致心律失常性右室发育不良[24]、andcertain 先天性心脏病[25]等。这些疾病是少见的，没有也不可能有用多中心随机对照研究获得ICD对SCD一级预防的证据。在具体病例考虑ICD植入时应具体细致分析，如最近的研究确定ICD植入在预防HCM患者预防SCD的好处[26,27]，对需要植入ICD的具体患者必须首先确定其是否必须植入ICD，是否可以从ICD的植入最大限度的获得益处，综合分析患者的年龄、病情、身体状态、危险因素、其他相关疾病，确定电极（主动还是被动电极）的选择和ICD类型（单腔还是双腔ICD）、以及除颤阈值的选择、花费等。参见图1。

最近公布的ICD研究如何指导临床医生具体应用呢？LVEF≤31％应考虑植入单腔ICD以增加存活率，合适的患者应考虑CRT-D。LVEF在31％－40％的选择则比较困难。对冠心病者，有研究支持电生理检查可以作为额外的危险分层的依据[2]。非缺血性心肌病患者，应仔细评估在LVEF31％－35％的患者危险/获益比，对LVEF>35％患者，ICD的植入可能没有好处。另外也需注意的是，尽管ICD的植入在CHF患者减少死亡率是有效的，但也会增加病残率包括很容易出现的不适宜放电发生。不是所有的CHF患者都应该立即植入ICD，但无论什么原因所致的CHF，医生充分应该评价和讨论ICD植入的危险/获益比，留意ICD延长生命新的证据的公布，在大多数严重CHF患者应考虑应用，尤其是CRT-D的应用[29]。需要强调的是，对有ICD标准的适应征但没有心脏起搏适应征、LVEF≤40％患者，使用具有心室起搏功能的双腔ICD不会带来临床益处，可能会增加死亡率和因心力衰竭住院次数[30]，可以考虑CRT-D的植入。

参考文献
1. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346(12):877-883.
2. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 2000;342(26):1937-1945.
3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352(3):225-237.
4. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350(21):2151-2158.
5. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351(24):2481-2488.
6. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350(21):2140-2150.
7. McClellan MB, Tunis SR. Medicare coverage of ICDs. N Engl J Med 2005;352(3):222-224.
8. Nash I. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2005;352(19):2022-2025; author reply 2022-2025.
9. Buxton AE. Should everyone with an ejection fraction less than or equal to 30％ receive an implantable cardioverter-defibrillator? Not everyone with an ejection fraction < or = 30％ should receive an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation 2005;111(19):2537-2549; discussion 2537-2549.
10. Moss AJ. Should everyone with an ejection fraction less than or equal to 30％ receive an implantable cardioverter-defibrillator? Everyone with an ejection fraction < or = 30％ should receive an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation 2005;111(19):2537-2549; discussion 2537-2549.
11. DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2003;349(19):1836-1847.
12. Bigger JT, Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997;337(22):1569-1575.
13. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105(12):1453-1458.
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335(26):1933-1940.
15. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, et al. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Circulation 2004;110(25):3760-3765.
16. McAnulty J, Halperin B, Kron J. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997;337(22):1576-1583.
17. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101(11):1297-1302.
18. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102(7):748-754.
19. Maron BJ, Shen WK, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342(6):365-373.
20. Roguin A, Bomma CS, Nasir K, et al. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;43(10):1843-1852.
21. Groh WJ, Silka MJ, Oliver RP, et al. Use of implantable cardioverter-defibrillators in the congenital long QT syndrome. Am J Cardiol 1996;78(6):703-706.
22. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105(11):1342-1347.
23. Paz HL, McCormick DJ, Kutalek SP, et al. The automated implantable cardiac defibrillator. Prophylaxis in cardiac sarcoidosis. Chest 1994;106(5):1603-1607.
24. Tavernier R, Gevaert S, De Sutter J, et al. Long term results of cardioverter-defibrillator implantation in patients with right ventricular dysplasia and malignant ventricular tachyarrhythmias. Heart 2001;85(1):53-56.
25. Chatrath R, Porter CB, Ackerman MJ. Role of transvenous implantable cardioverter-defibrillators in preventing sudden cardiac death in children, adolescents, and young adults. Mayo Clin Proc 2002;77(3):226-231.
26. Maron BJ, Estes NA, 3rd, Maron MS, et al. Primary prevention of sudden death as a novel treatment strategy in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2003;107(23):2872-2875.
27. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003;24(21):1965-1991.
28. Boriani G, Maron BJ, Shen WK, et al. Prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: but which defibrillator for which patient? Circulation 2004;110(15):e438-442.
29. Kadish A. Prophylactic defibrillator implantation--toward an evidence-based approach. N Engl J Med 2005;352(3):285-287.
30. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. Jama 2002;288(24):3115-3123.

发布人:onetwofree 发布时间:2005年10月27日

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