已有的临床试验向我们充分展示了雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher支架)用于糖尿病患者、小血管病变、多支血管病变、超长病变,慢性闭塞病变、分叉病变以及支架内再狭窄病变等复杂病变的优势。Cypher Select是第二代雷帕霉素洗脱支架,其架体设计上的进步使得支架置入时具有更强的推送力和柔顺性。
为了更加及时和全面了解Cypher Select的临床表现,为我国和世界其他国家的医师提供使用经验,在中华
医学会心血管病分会的组织下,全国20家医院合作进行了第二代雷帕霉素药物洗脱支架中国注册研究(China Cypher Select Registry,CCSR)。CCSR研究是迄今我国组织的在介入器械领域最大规模的一项前瞻性、多中心、非随机对照的注册登记研究,旨在评估Cypher Select支架在国人实际临床应用中的安全性和有效性。作为有代表性的全球最新临床试验之一,CCSR研究6个月临床结果和9个月造影结果在10月结束的2005年美国经导管心血管治疗大会(TCT)上发表。(本报2005年2月17日17版曾报道CCSR注册研究入组及住院期初步结果)。
研究设计
该研究主要研究者是高润霖院士,独立的终点委员会包括Alan C. Yeung教授(旧金山)、Yean Leng Lim教授(悉尼)、Tak-Fu Tse教授(香港)和朱文玲教授(北京),独立的数据收集和管理由北京怡兴智策咨询有限公司负责,数据分析和造影核心实验室由阜外医院介入中心担任。
主要终点为12个月靶病变血管重建率(TLR);次要终点包括6个月TLR、9个月造影复查时病变内和支架内造影再狭窄率(ABRR)、晚期管腔丢失、住院期、6和12个月时主要不良心血管事件(MACE)、支架置入成功率及各亚组分析等。
病例入选及治疗情况
病例入选起始日期为2004年7月12日,截止日期为2004年11月12日,通过www.ccheart.com.cn/CCSR专署网站共登记有效病例1189例。入选病例包括男性967例(81.3%),平均年龄(60.0±10.9)岁(31~87岁)。既往有心梗史456例(38.4%),既往接受PCI术228例(19.2%),既往接受冠脉搭桥术(CABG)24例(2.0%),合并糖尿病272例(22.9%),其中需注射胰岛素者48例,合并高血压病713例(60.0%),高脂血症386例(32.5%),阳性冠心病家族史103例(8.7%),吸烟者471例(39.6%)。心绞痛类型中,12%为稳定型,69%为不稳定型,2%为静息状态下有缺血证据,17%为近期心梗后。在有既往心梗病史的患者中,8%为心梗在72小时以内,92%为72小时以上。
共治疗病变1860处(平均1.56处/例),置入Cypher Select支架1522个(平均1.28个/例),应用支架治疗病变1379处(平均1.1处/例)。共应用雷帕霉素洗脱支架1605个(包括Cypher Select和Cypher),其中置入1个者71.9%,2个者22.4%,3个者4.6%,3个以上者1.1%。入选病例中,全部应用雷帕霉素支架者893例(75.1%),采用该种支架和其他类型支架混合治疗者296例(24.9%)。
Cypher Select支架应用于原发病变(de novo)1291处(93.6%),再狭窄病变(restenotic)88处(6.4%)。特殊病变包括小血管病变(参考直径≤2.5 mm)142处(10.3%),超长病变(病变长度≥30 mm)272处(19.7%),左主干病变53处(3.8%),完全闭塞病变161处(11.7%),血管起始部病变177处(12.8%)。根据ACC/AHA病变分型如下:A型5.4%,B1型19.9%,B2型32.9%,C型41.8%。
住院期和6个月临床结果
全部病例中,Cypher Select支架成功输送至靶病变1522个,成功率为100%;治疗病变成功(残余狭窄小于20%,TIMI 3级血流,无显著夹层和血栓征象)1373处,成功率为99.6%;临床病例成功1169例(在病变成功的基础上,住院期无MACE发生),成功率为98.3%;完全血运重建1174例(98.7%),住院期MACE见表1。1165例(98%)完成了术后6个月临床随访,6个月累计MACE见图1。
此外,6个月内与Cypher Select支架相关的血栓事件包括急性血栓形成(24小时内)2例(0.17%),亚急性血栓形成(2~30天)9例(0.77%),晚期血栓(30天之后)1例(0.09%),累积血栓发生率为1.03%。
定量冠状动脉造影分析结果
术后平均9个月,按计划前半数入组患者被要求进行冠脉造影复查。实际复查冠脉造影363例,其中包括Cypher Select支架治疗的病变418处,有效病变复查率为68.3%。所有患者的有效DICOM光盘均被送至核心实验室,应用MEDCON定量冠脉造影分析(QCA)软件进行盲法测量,分别计算术前、术后即刻和造影复查时的相关参数。与Cypher Select支架相关病变的结果如下:平均参照血管直径(2.80±0.42) mm,病变长度(19.9±11.3) mm,支架长度(26.3±12.5) mm,支架与病变长度比率为(1.42±0.41)。主要QCA结果见表2和图2。
针对各种病变和病例进行的亚组分析显示,Cypher Select治疗病变的节段内再狭窄率在小血管组(参考血管直径<2.5 mm)和非小血管组(参考血管直径≥2.5 mm)分别为18.1%和7.1%(P=0.001);开口病变组和非开口病变组分别为16.7%和8.4%(P=0.043);糖尿病组和非糖尿病组分别为14.3%和8.3%(P=0.084)。
多因素Logistic回归分析显示,术后节段内最小管腔直径>2.25 mm(OR=0.268)和开口病变(OR=2.830)是Cypher Select治疗病变节段内再狭窄率的独立危险因素。
中期结论
从入选病例的质量看,本研究与国外最高水平的同类注册研究(如e-CYPHER和MILESTONE 2)基本相同,病例难度部分高于其他研究,如更多比例的小血管、超长病变、左主干和完全闭塞病变等;手术成功率、住院期间和6个月内临床结果却与之相当。如同样应用雷帕霉素洗脱支架的e-CYPHER全球注册登记研究,其6个月心源性死亡发生率为1.0%,CCSR为0.69%;6个月TLR在e-CYPHER为2.8%,CCSR为2.4%;6个月MACE在e-CYPHER和CCSR分别为3.2%和3.35%;总血栓事件发生率分别为1.01%和1.03%。
在CCSR研究中,Cypher Select支架治疗病变的造影复查率达到68.3%,这在全球注册登记研究中是一个相当高的指标,其418处靶病变的QCA数据具有很强的代表性。可以得出结论,在大样本的中国人群中,应用Cypher Select支架治疗相当复杂的病变,其支架内再狭窄率为4.8%,病变节段内再狭窄率为9.6%,支架内晚期管腔丢失为(0.14±0.39) mm。在此基础上进行的亚组分析和多因素回归分析进一步为临床应用Cypher Select支架提供了更充分的数据。
总之,CCSR研究的6个月临床结果和9个月造影结果表明,Cypher Select支架在中国人群日常冠脉介入治疗中的应用安全有效,该研究再现了既往许多关于Cypher支架随机对照试验和前瞻性注册登记的研究结果。
目前,CCSR研究已进入到更关键的12个月临床随访阶段,以回答本研究主要终点12个月TLR,预计最终结论性的报告将会在2006年5月的巴黎血运重建会议(EuroPCR)上公布。
