1例射频消融术后并发肺栓塞的抢救配合及护理

肺栓塞（PE）是指内源性栓子阻塞肺动脉或其分支使相应肺组织血流供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征［1］。通常表现为晕厥（可为首发或唯一症状）、呼吸困难及气促、胸痛、咯血及右心衰致低氧血症引起的代谢性酸中毒等。主要治疗以溶栓、抗凝、抗休克、抗感染及维持水、电解质、酸碱平衡等综合治疗为主。我院于2005年12月成功抢救治愈1例射频消融术后并发肺栓塞的患者，现报告如下。

　    1  临床资料

　    患者，女，43岁，主因“反复发作心悸半年余”收入我院，完善相关检查后诊断为“隐匿性左侧旁道并房室折返性心动过速”，于2005年9月在局麻下行射频消融术，手术过程顺利，术后恢复良好。3个月后再发，于同年12月21日再次行射频消融术，术中经过顺利，术后给予常规护理，术肢制动，沙袋压迫，心电监护及抗生素预防感染。于12月22日20∶00患者下床洗漱时突发晕厥伴小便失禁，心电图示窦性心动过速，心率105次/min，BP 55/43mmHg，SpO2 60%，即给予双通道吸氧（10L/min），多巴胺反复静脉推注，血氧回升到70%左右，血压波动在75/50mmHg左右，5min后意识恢复，诉胸闷、气促。急查超声：未见明显心包积液；于20∶35再次突发意识丧失并呼吸停止，立即呼吸皮囊加压给氧，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸及有创血流动力学监测，急查血气分析示代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒伴低氧血压；D-dimer：8.74μg/ml；床边超声提示肺动脉内异常稍低回声光团，右房（4cm），右室（4.1cm）相对扩大，三尖瓣轻—中度返流，双下肢静脉稍宽，内未见明显异常光团回声；床边X-ray示主动脉结凸，肺动脉段饱满。结合患者超声、胸片检查、检验结果及临床表现，诊断为肺栓塞。立即给予尿激酶150万u加入生理盐水100ml中30min内静脉滴注。于21∶50患者意识恢复，SpO2可维持在96%以上，症状逐渐减轻，并根据血气分析结果于12月23日顺利脱机。复查超声：右房（3.6cm），右室（3.9cm）较前缩小，三尖瓣返流较前减轻，溶栓成功，此后持续抗凝治疗，无并发症发生。12月29日再次复查超声各房、室腔无扩大，三尖瓣回声活动正常；X-ray：主动脉结、肺动脉段正常，房室不大。于2006年1月3日痊愈出院。

　    2  护理

　    2.1  抢救配合

　    2.1.1  保证氧供  患者突发意识丧失，呼吸停止，血氧下降。立即畅通气道给予呼吸皮囊加压给氧，配合医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+ASB，f 20次/min，VT 0.5L，Ti∶Te=1∶1.5,ASB 10mbar,PEEP 5mbar,FiO2 100%，插管深度20cm，改善缺氧状态。

　    2.1.2  呼吸机的护理观察  （1）通过X-ray查看插管深度，妥善固定气管插管，松紧适宜。（2）保持呼吸道通畅，注意肺部听诊，监听双肺呼吸音是否对称，有无异常呼吸音（干、湿啰音，哮鸣音，管状呼吸音等）。（3）充分湿化气道，肺部体疗，及时有效地排痰。（4）每班必须测量并记录插管距门齿的距离，检查气管插管套囊是否漏气，以防插管脱落。（5）吸痰前后注意保证患者充分的氧供并注意观察痰液的量、色、气味、性质。（6）定时监测血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。（7）根据患者临床症状及血气结果进行对症处理及护理。（8）拔管后也应密切观察呼吸的频率，因呼吸过快是肺栓塞的典型症状，频率可高达40～50次/min［2］，故呼吸的变化在整个护理观察中尤为重要。

　    2.1.3  抢救药品及设备的准备  迅速准备好各种抢救药品，如：升心率、升压、抗心律失常、溶栓药、止血药、镇静药等；除颤仪及功能状态良好的呼吸机等急救设备，及时准确地执行医嘱，争分夺秒地抢救病患。

　    2.1.4  维持循环  立即建立两条静脉通路并保持通畅，保证有效的治疗，使各种药物按时按量地输入，严防外渗；行留置导尿，监测尿液的量、色、性状，维持有效的循环血量。

　    2.1.5  各项指标的监测  为了更准确直接地观察患者病情变化，联系麻醉科进行各项有创血流动力学的监测。密切观察各项生命体征及有创血压、中心静脉压、尿量等指标指导临床用药。发现异常及时向医生汇报，为患者赢得宝贵的时间。

　    2.1.6  抢救记录及对外联系  及时准确地完善护理记录，为观察病情提供真实的资料；及时通知相关科室完成床边紧急检查项目和各项检验结果的回馈，为尽早确诊疾病提供有利的依据。

　    2.2  溶栓的护理观察

　    2.2.1  溶栓前准备工作  （1）急性肺栓塞患者发病急，病情变化快，针对此患者，我们应及时耐心地向家属做好病情解释工作，增加其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（2）将患者置于安全、舒适的病房内，便于急救。（3）协助完善各种实验室检查。（4）再次检查各种急救药品及物品，以备不时之需。

　    2.2.2  溶栓中的护理  （1）保证静脉通路的通畅：一条输入药物，另一条抽血备用。（2）密切观察各项生命体征及监测指标，做好记录。（3）准确无误地执行医嘱，并随时观察用药后的反应。（4）安全护理，避免身体的碰撞。

　    2.2.3  溶栓后护理  （1）密切观察病情变化，除加强生命体征的监测外还应重视患者主诉，有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓形成，尤其是使用气管插管的患者，更应运用眼神、手势及书写等方法加强与患者的沟通，了解不适主诉，避免延误病情。（2）溶栓期间要适量床上活动，平卧时抬高下肢，促进血液回流。（3）保持床铺的清洁干燥，必要时置气垫床，防止压疮发生。

　    2.2.4  并发症的护理观察  出血是溶栓治疗中最常见也是最主要的并发症，在溶栓治疗期间应尽量减少有创性穿刺，操作完成后需延长按压时间，并密切观察有无牙龈出血、皮下出血点、淤斑、鼻衄、血尿、黑便等表现，特别是胃肠道、腹膜后和颅内出血征象，及时发现，及早处理。定期复查血常规、APTT、尿常规、大便潜血试验等。

　    2.3  出院宣教  告知患者持续口服华法林抗凝治疗至少半年，必要时长期服用，定期复查INR（国际标准化比值），每周1次至3个月后每月1次并根据结果调整用量，使其值在2.0～3.0之间，注意有无出血倾向等表现，出现不适及时就诊。注意休息，避免受凉、感冒，宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食，避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物；避免劳累、情绪激动，保持心情舒畅。

　    3  护理体会

　    肺栓塞是一种临床急症，误诊率、病死率高，但发生在射频消融术后较为少见，以晕厥为首发症状更为少见，说明病情危重，提示栓子堵塞肺动脉主干或主要分支［3］。分析该患者并发肺栓塞考虑与患者卧床时间长有关。所以，对于术后因制动需长期卧床者，除应密切观察生命体征的变化，也应重视肢体的被动按摩，改善周围循环，鼓励患者术后早期在床上进行主动活动，并做深呼吸；术后能起床者应早期下床活动预防肺栓塞发生，同时适量饮水，降低血液黏度，防止血栓形成。并且有效的抢救与护理是此患者能成功救治的关键。

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