急诊床旁超声心动图在儿科重症监护室的应用价值

谢利剑1⊿  裘刚2⊿  张永为1  陆颖静1 张育才2 龚小慧2 戎群芳2

1 上海交通大学附属儿童医院心血管中心  2 上海交通大学附属儿童医院重症监护室  200040

Clinical Value of Emergency Bedside-Echocardiography in Intensive Care Unit of Children’s Hospital上海市儿童医院小儿心血管科谢利剑

Xie Lijian1⊿  Qiu Gang2⊿  Zhang Yongwei1  Lu yinjing1  Zhang Yucai2  Gong Xiaohui2  Rong Qunfang2

1 Cardiology Department in Children’s Hospital of Shanghai Jiaotong University  2 ICU in Children’s Hospital of Shanghai Jiaotong University  200040

摘要

目的 探讨急诊床旁超声心动图（emergency bedside-echocardiology，EB-Echo）检查的临床应用价值。对象与方法 回顾性分析我院2007～2009年期间行EB-Echo检查的250例患者资料，其中男136例，女117例，年龄生后1h～17岁，平均年龄2.34±1.28岁，分别应用飞利浦IE-33超声心动图仪和Sonosite Micromax便携式超声仪进行床旁心超探查。结果 所有心超检查患儿中发现异常为157例，未见异常93例，阳性率为62.8％；阳性患儿以先天性心脏畸形患儿和新生儿持续肺动脉高压为主。结论 EB-Echo检查作为常规超声心动图应用的拓展，可及时了解心脏内结构有无异常，并能评价心脏收缩、舒张功能，明确诊断。

关键词：急诊床旁超声心动图；先天性心脏畸形；新生儿肺动脉高压

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1⊿  第一作者，医学博士，副主任医师，研究方向：小儿心血管疾病的诊治；email：naijileix@yahoo.com.cn，Tel：13916748339

2⊿ 通讯作者，主任医师，研究方向：新生儿危重疾病的诊治

在儿科重症患者的诊治过程中，急诊床旁超声心动图（emergency bedside-echocardiology，EB-Echo）已发展为一种对临床诊断治疗非常依赖的影像学工具。儿科患者尤其是婴幼儿及新生儿患复杂型先天性心脏病的比例较高，且病情变化快，症状、体征不典型。因此，EB-Echo越来越受到临床儿科医生的重视[1,2]。本研究旨在通过总结分析EB-Echo的应用结果，探讨EB-Echo在儿科重症监护室（ICU）临床应用中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料  2007～2009年在我院ICU住院患儿行EB-Echo检查者250例，男136例，女117例，年龄生后1h～17岁，平均年龄2.34±1.28岁，均为病情危重或气管插管呼吸机辅助治疗无法搬动的患儿。

1.2 方法  分别应用飞利浦IE-33超声心动图仪和Sonosite Micromax便携式超声仪进行床旁心超探查。患儿均取仰卧位，扫查左室长轴、大动脉短轴、心尖四腔、剑突下四腔、剑突下双房、胸骨上窝主动脉弓长轴、胸骨上窝主动脉弓短轴等切面，观察二维及彩色多普勒血流，同时测定左室收缩功能。一旦Sonosite Micromax便携式超声仪满足诊断需要，则以IE-33作进一步探查。

2 结果

2.1 诊断结果

在所有心超检查患儿中发现异常为157例，未见异常93例，阳性率为62.8％；其中心超异常患者具体分类见表一。先天性心脏畸形患儿总共58例，先行Sonosite Micromax便携式超声仪二维发现心脏结构异常，随后以IE-33精确测量。新生儿持续肺动脉高压78例，其心超表现为右房、右室扩张，心房水平可见卵圆孔左向右、双向或右向左分流；动脉导管未闭，直径多在2~4mm，可见左向右、双向或右向左分流；三尖瓣口收缩期可见返流血流。心包积液3例。8例心肌病中扩张型心肌病5例，心超检查见左室球形扩张，室壁运动幅度减低，各瓣口血流色彩暗淡，短轴缩短率（FS）明显下降；肥厚型心肌病3例，超声检查见室间隔明显增厚，与左室后壁比例大于1.4。10例心律紊乱中室性心动过速2例，室上性心动过速8例，心超检查发现3例心脏明显扩大，室壁运动幅度减低，FS及射血分数（EF）下降。

2.2 治疗与预后

250例EB-Echo检查患儿中，治疗后好转出院235例，有效率达94％；死亡8例，自动出院7例。在58例先心病患儿中，复杂心脏畸形16例，其中4例完全型肺静脉畸形引流中3例为心上型，1例为心内型，行手术根治；2例大动脉换位未再行其它检查，直接行Switch手术后好转出院；体现了EB-Echo的价值。78例新生儿持续肺动脉高压经超声诊断明确后予妥拉苏林或米力农等对症处理后71例好转。1例大量心包积液并伴有心包填塞，立即行床旁超声定位穿刺抽液，抽液后患儿呼吸困难及填塞症状立即缓解。

3 讨论

EB-Echo检查作为常规超声心动图应用的拓展，始于80年代早期，可及时了解心脏内结构有无异常，并能评价心脏收缩、舒张功能，对于病情危重不能搬动的病儿可及时给予明确诊断，为进一步检查和治疗提供可靠的依据。目前EB-Echo检查方便灵活、准确快捷获取心脏结构和功能信息，不干扰抢救过程及即时指导临床诊治病人和评估预后，在心脏急症处理方面普遍为临床医生推崇。

本文通过回顾性分析EB-Echo在我院的应用后发现，EB-Echo的价值主要体现在如下几个方面：（1）、及时诊断复杂型先心病，为早期治疗提供线索。在大动脉换位等青紫型先心患儿中，动脉导管的开放对维持患儿的血氧意义重大，一旦关闭则患儿的生命受到重大威胁；EB-Echo的应用及时避免了临床医源性氧疗造成的动脉导管关闭，挽救了该类患儿的生命。（2）、早期发现新生儿持续肺动脉高压，极大的提高了新生儿肺部疾病救治的成功率；同时可以动态检测肺动脉压力的变化，指导临床用药。（3）、心包填塞与缩窄性心包炎及限制型心肌病从症状体征上很难鉴别，而大量心包积液造成填塞者需立即穿刺引流。因此，尽快明确诊断非常重要，对于大量心包积液的确诊，超声是首选的检查手段，并可引导穿刺及观察残余积液量。（4）、低血容量休克和心源性休克的治疗原则截然不同，儿科患者两种休克有时很难鉴别，而EB-Echo观察心脏有无扩大、心肌搏动情况、心室收缩功能对于鉴别诊断有非常大的帮助作用。

本结果表明，EB-Echo是临床医生体格检查的拓展，其诊断与监测齐头并进的特点，对危重症患者的抢救价值愈发显现。同时在儿科危重疾病中心脏畸形和新生儿肺动脉高压占据绝大多数，与成人以冠心病为主不同，这对儿科EB-Echo的操作者经验与仪器要求更高[3]。综合文献报道我国EB-Echo的阳性率84.1％～100％[4]，本组病例阳性率62.8％，这可能是儿童疾病谱不同于成人的特点。同时经过EB-Echo检查的患儿有效率达94％，提示EB-Echo可能具备的临床急救价值，对指导临床治疗起着其他影像检查无法替代的作用。

EB-Echo的Sonosite Micromax便携式超声仪脉冲和连续多普勒检查因取样框较大，低估的概率明显较传统经胸心脏超声IE-33高[5]；半定量诊断和较精确测量左室射血分数的心尖四腔心simpson法尚需IE-33完成。因此对便携式超声心动图仪的结果不能完全肯定时，仍需经IE-33最后确诊；而对于心脏复杂畸形，Sonosite Micromax便携式超声仪主要起筛查作用，确诊需IE-33。

虽然EB-Echo受仪器设备及环境因素的限制，难以做到详细精确，但有经验的超声医师仍可做出较准确的初步诊断，对进一步的检查和治疗有重大的指导意义，在儿科临床中应受到重视。

参考文献：

[1] Jan Poelaert. Use of ultrasound in the ICU. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2009 (23): 249-261. 

[2] 穆玉明, 景江新, 韩伟, 等. 急诊床旁超声心动图的临床应用价值. 中国超声医学杂志, 2005, 21 (11) : 835-837.

[3] 徐兆峰, 刘凤英, 贡欣, 等. 急诊床旁超声心动图在儿科临床的应用价值. 天津医药, 2007, 35 (8) : 621.

[4] 虞梅, 钦晨, 倪娟, 等. 急诊床旁彩色多普勒超声心动图在临床急救中的作用. 上海医学影像, 2007,16(2):93-96.

[5] 车琳, 赵明中, 罗明, 等. 便携式超声心动图仪在诊治急性发作性呼吸困难中的应用. 中华全科医师杂志, 2007, 6(3): 144-146.