ICU重症监护网找指南

高级生命支持
                        (2005英国复苏协会复苏指南 )
一、与2000指南比较的变化：
1.  除颤前给予CPR
  参与院外心跳骤停的急救，没有目击骤停发生时，医护人员随身携带手动除颤仪，要先给CPR 2 min, (约5个周期的30：2的CPR)，然后再除颤。如果医护人员目击心跳骤停，就不应该延迟除颤。在医院内发生的心跳骤停不要延迟除颤。
2.  除颤方法：
除颤治疗室颤及无脉性室速时，先除颤1次，然后立即恢复CPR（30：2），不要再去摸脉或评估心率。2分钟CPR后，再监测心律，如果需要再行除颤。
双相除颤推荐的能量为150-200J，二次及以后除颤能量在150-360J。使用单相除颤仪时，初次除颤就用推荐的能量360J
3. 细室颤：如果不能区别是停搏或者细室颤，不要试图除颤，而是持续心脏按压或通气。
4.   无脉性电活动/心脏停搏：静脉通路建立后立即给予肾上腺素1mg，3-5分重复1次。

成人高级生命支持程序

5. 抗心律失常药：
1）如果室速/室颤在3次电击后持续存在，给胺碘达龙300mg（5％GS 10ml），对复发性或难治性室速/室颤，还可以给150mg，并在随后的24小时内给900mg。(每日不超过1200 mg)
2）如果没有胺碘达龙，可以使用利多卡因1mg/kg，但如果已经用了胺碘达龙，就不能再使用利多卡因，第1小时不能超过3mg/kg。
6  复苏后处理：----治疗性低温
院外心脏骤停患者自主循环恢复到医院后，应当冷却到32-34度12-24小时。
轻度低温对医院内心跳复苏后、对院外心脏骤停后意识不清的患者也有好处。
高级生命支持治疗程序
7   心脏骤停后的心率失常可以分为2组，除颤仪可复律性（VF/VT）及不可复律性（asystole /PEA）心律失常。治疗的差别主要在于VF/VT患者需要除颤。随后处理包括胸部按压、气道管理、可逆性因素的确定和纠正等2组相同。
可复律性心律（VF/VT）：
处理程序：
立即除颤－除颤后立即恢复CPR 2 min（不要浪费时间检查心律）―短暂停顿检查心律－没有恢复，重复以上程序。－仍然无效－1mg肾上腺素后第3次电击－CPR 2 min－短暂停顿检查心律－没有恢复－给胺碘达龙300mg（5％GS 10ml）后第4次电击－短暂停顿检查心律－没有恢复－1mg肾上腺素后（每3－5分钟1次）再次电击－CPR 2 min。
如果出现规律性心电图，检查脉搏。如果有脉搏，恢复复苏后治疗。如果没有脉搏或出现心脏停搏，继续CPR并启用非转律性程序。
心前区捶击
如果目击心跳骤停或监测到心脏停跳，而身边暂时没有除颤仪，可立即心前区捶击。但该方法只能有训练有素的医务人员使用。握紧拳头，用拳头的尺侧缘从20 cm高度快速撞击胸骨下端，并迅速撤离，以产生一种脉冲样刺激。用这种方法治疗室颤成功率不大，所有成功的个例报道都是在10s内进行。将非灌注心律复转为灌注心律的报道几乎没有。
二、对治疗室颤／室速治疗变的解释。
2000年指南推荐对所有可复性心律立即除颤。
最近证据表明如果停跳时间过长，除颤前短暂的CPR可能会提高生存率。而停跳时间通常很难确定，所以推荐在院外急救时，除非医务人员亲自目击心跳骤停或已经在使用AED，在除颤前都要首先CPR。对非医务人员而言，还应该是尽早使用AED。而在院内发生的心跳骤停，没有证据显示CPR有任何作用，所以，还是应该尽早除颤。
除颤策略：
没有确切的证据表明比较单次电击除颤或3次除颤治疗VF/VT的优劣，而实验研究显示如果呼吸急救或评估心律干扰CPR的时间尽可能缩短，就会提高生存率。干扰心脏按压也降低室颤转为其它心律的可能性。而干扰心脏按压在院内、院外的抢救中都非常常见，使用3次除颤方法时，电击及分析心律会较长时间打断CPR，双相除颤仪单次除颤成功率也很高，因此，推荐单次除颤的方法。双相除颤仪单次除颤的成功率大于90％，除颤不成功提示需要心脏按压以提高心肌氧合而不是再次除颤。除颤成功，不会立即触到脉搏，除颤不成功，触脉浪费时间会进一步危害心肌，恢复灌注后，心脏按压并不会增加室颤的复发率，而对心脏骤停后的停搏，心脏按压还有可能转为室颤，所以可以在除颤后继续按压2 min.
低能量双相方波除颤仪首次电击的能量为120J，而低能量双相切角指数波首次电击的能量为150J，为了统一，推荐的最低能量为150J，如果首次除颤不成功，随后的电击可能需要较高的能量。但是，没有确切的证据支持固定能量或逐级升高能量的除颤方法。目前2种方法都能接受。产家在除颤仪上表明有效的除颤能量。如果看不到除颤能量，首次除颤使用200J. 使用２００J的能量是由于目前报道的手动除颤仪都能提供，并且200J的能量首次及以后除颤都有效。该能量的选择只是一种共识，而不是理想的标准。如果除颤仪明确标出，而且除颤者对除颤仪非常熟悉，就没有必要使用200J.目前对单相及双相除颤仪的起始设置仍然需要进行研究。由于双相除颤仪除颤低能量有效，目前又推荐单次电击除颤，因此使用单相除颤仪时首次就应该使用360J,如果需要，再次除颤也用360J. 在终止室速、室颤方面，单相除颤仪没有双相除颤仪有效，目前多数产家只能提供双相除颤仪。
细室颤：
难以与心脏停跳区别的细室颤很难除颤成功，持续质量高的CPR可能会改善VF的频率及幅度，从而提高除颤为可灌注心律的成功率。重复除颤细室颤会通过电流直接或干扰冠脉血流间接增加心肌损伤，
肾上腺素：
目前没有对照研究显示在任何时期常规使用任何血管加压药能够增加出院时生存率。目前的证据不足于支持或拒绝任何特殊药物或药物组合。使用肾上腺素主要是根据实验室资料。其a-肾上腺素能活性可引起血管收缩，增加心脏停搏期间的脑灌注压。除颤后立即CPR，并取消此时的心律检测，使得ALS期间给肾上腺素的理想时间选择变得困难，目前的共识是除颤前，确定心律后给，顺序为药物－除颤－CPR-节律检测。要提前准备好肾上腺素，以缩短CPR与除颤之间的时间间隔。除颤前给予的肾上腺素在休克后的CPR中循环。除颤及CPR 2min后检测心律，如果发现存在难复性心律，心律规律（QRS波规律、狭窄），就要触摸脉搏。检测心律要快，并且只有在有规律的心律出现时才检测。2分钟CPR期间出现的规律心律，除非出现提示生命存在的自主循环恢复，不要打断CPR. 心律规律时如果怀疑脉搏是否存在，就应该立即恢复CPR, 如果患者存在ROSC,开始复苏后治疗。
如果患者心律转为心跳停搏或PEA，按难复律性程序抢救。
心跳停搏或PEA，静脉通路建立后立即静脉给予肾上腺素1mg
同VF/VT一样，每3－5分钟静推肾上腺素1mg.（相当于每隔２个２min的循环）
有自主循环的患者，可能需要小于１mg的剂量来维持血压。
血管加压素
最近５个随机研究的荟萃分析标明，血管加压素与肾上腺素相比，在恢复自主循环、２４小时内死亡率、入院前死亡率等指标上，没有显著差异。根据原发心律的亚群分析也没有显著差异。尽管缺乏随机对照试验，肾上腺素在心跳骤停的抢救中已经是标准的血管升压药。没有足够的资料支持或排除用血管加压素代替肾上腺素或者与肾上腺素合并使用。因此，目前肾上腺素仍然是所有导致心跳停止的节律的血管加压药物。
抗心律失常药：
目前没有任何证据显示常规使用任何心律失常药物能增加出院生存率，与对照组或利多卡因相比，难复性ＶＦ用可达龙能够提高入院前的生存率。没有有关单次电击除颤可复性ＶＦ／ＶＴ使用可达龙的资料。根据专家的共识，如果３次除颤后无效，在第４次电击前，分析心律的同时，静推３００mg可达龙，对复发性或难治性VF/VT还可以再给１５０mg,　并在随后的２４小时内静脉内匀速给９００mg,　如果没有可达龙，可以用利多卡因1 mg kg-1体重代替，但如果已经使用可达龙，就不要再给利多卡因。
难复性心律（ＰＥＡ或 asystole）：
PEA指存在电活动，但没有可触摸的脉搏。这些患者的心脏有机械性心脏收缩，但过弱，不足于产生可以监测到的脉搏或血压。ＰＥＡ可能由能治疗的可逆性原因引起，但如果不能发现或有效的治疗，就不能生存。
PEA抢救程序：
１.立即CPR 30:2
２.　静脉通路建立后立即静脉给予肾上腺素1mg
３. 继续CPR 30:2，直到建立人工气道，能够进行不受通气干扰的心脏按压。
４.２分钟后复查心律
５. 如果ECG没有变化，继续CPR。
６.２分钟后复查心律，如果ECG没有变化，继续CPR。
７. 每隔３－５分钟给肾上腺素1 mg IV（每隔１个循环）
８. 如果出现有规律的电活动，检查脉搏
９. 如果存在脉搏，开始复苏后治疗
１０. 没有脉搏，继续CPR
心跳停搏及慢速ＰＥＡ（< 60 次／min）的抢救程序
À立即CPR 30:2
À同时检查导联连接是否正确
À静脉通路建立后立即静脉给予肾上腺素1mg
À　静脉给予阿托品３mg(0.4mg/KG, 只能给１次)
À　继续CPR 30:2，建立人工气道后，持续心脏按压
À　２分钟后复查心律
À　如果出现VF/VT,改用除颤可复性程序
À　每隔３－５分钟给肾上腺素1 mg IV（每隔１个循环）
心脏停搏
迷走神经张力过高可以加重或恶化心脏停搏，理论上，消除迷走神经作用的药物能够抵消这种影响，因此，心跳停搏及慢速ＰＥＡ（< 60 次／min）时要给阿托品３mg（能够最大限度阻滞迷走神经）。
诊断为心跳停搏时，要仔细检查有无Ｐ波，因为有Ｐ波的患者对心脏起搏治疗有效，没有Ｐ波的患者起波就没有价值。
ＣＰＲ期间的注意事项：
强调除颤中间按压有效
寻找或治疗可逆性原因(4 Hs and 4 Ts)
建立可靠的人工气道和静脉通道
合理协调ＣＰＲ和除颤
停止心脏按压与除颤间的间隙越短，除颤越有效。即使减少几秒，也会大大提高除颤的成功率。
ＣＰＲ时按压与通气比３０：２非常累，每２分钟要换按压者。
潜在可逆的原因：
４个Ｈ
• Hypoxia
• Hypovolaemia
• Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidaemia, and other
metabolic disorders
• Hypothermia
• Tension pneumothorax
• Tamponade
• Toxic substances
• Thromboembolism (pulmonary embolus/coronary thrombosis)
V缺氧
减少缺氧风险的手段：
À保证双肺通气适当，１００％
À确保胸廓起伏、双侧呼吸音正常
À确保气管插管不在食道或支气管内。
V低血容量
引起无脉性电活动的低血容量常常是由于严重的出血。常见于创伤、胃肠道出血、主动脉瘤破裂。
必须快速补液及急诊手术止血。
ÀF/VTV
V高钾、低钾、低钙、酸中毒以及其它代谢紊乱
诊断主要依靠实验室检查及病史（肾衰）
１２导联心电图也可以诊断
存在高钾、低钙、钙离子阻滞剂过量时需要用氯化钙。
V低温
　溺水患者要考虑低温，需要特殊温度测量计
V张力性气胸
中心静脉导管穿刺等引起的张力性气胸是ＰＥＡ的主要原因，只能临床诊断。治疗需要先胸穿减压，再进行闭式引流。
V心包填塞：
心包填塞诊断困难，因为其引起的颈静脉压力增高或低血压常常被心脏停跳掩盖。胸腔穿刺性损伤后的心脏停跳高度提示心脏填塞，是心包穿刺术或开胸心脏按压的指征。
V毒物
没有特殊病史的患者，只有实验室检查才能诊断偶然性或有意的毒物，如果有可能，就应该使用相应的解毒药，不过，大部分治疗都是支持性的。
V血栓栓塞
　　　最常见的血栓或机械性循环阻塞的原因是巨型肺栓子。如果认为心跳停止是由于肺栓塞引起的，就应该立即考虑使用溶栓药物。ＣＰＲ并不是溶栓的禁忌症。根据形成血栓的原因，溶栓根据具体情况在标准的复苏失败后进行。
关于静脉输液：
低血容量是心跳骤停的潜在可逆的原因，如果怀疑血容量低，就要快速补液。在复苏的早期，没有确切的证据显示使用胶体的效果。一般使用盐或哈特曼液（Hartmann液即晶体平衡液，即林格氏液500ml加入11.2％乳酸钠27ml组成）。
避免使用葡萄糖，因为其可以很快分布到血管外间隙，并可能引起高血糖恶化心跳骤停后的神经系统的预后。
开胸心脏按压：
１. 创伤引起的心跳骤停
２. 心脏外科早期
３. 胸部或心脏已经开放（创伤患者的手术期间）
生命征：
有规律的呼吸
有规律的心跳
ＲＯＳＣ
除颤：
除颤前的准备：
安全用氧：
防火：将氧面罩或鼻导管离胸部１米、将氧面罩连接到气管插管或移至１米以外。使用自粘性除颤垫
胸毛：快速剃毛，但不要因为没有剃刀耽误除颤。
胸电极：与胸部贴紧，成人8 kg，１－８岁的儿童使用成人电极时５kg，在电极或患者的皮肤之间使用水性导电胶。
电极的位置：
右电极：胸骨右侧、锁骨下。
左电极：于腋中线垂直放置，相当于ＥＣＧＶ６电极的位置。远离乳房组织。重要的是尽可能向外放。
在房颤的转律中，前后放置可能比传统的放置方法（前部－心尖部）更有效。
两种放置方法都能接受。如果除颤电极直接放置在植入型设备上，这些设备（永久性心脏起搏、植入性自动心脏转律仪AICD）就可能被损坏。电极远离这些设备或选择其它位置。.除颤前要去除所有的经皮药膏。
除颤垫或除颤电极
自粘性除颤垫安全有效，可以作为标准除颤电极的替代品。使用自粘性除颤垫，操作者不需要近距离接触患者。作为心律的监测，两种电极都可以用作首次电击除颤，自粘性电极比通常的电极更快。心电图用的电极不能用于除颤。
气道管理或通气
气道管理及通气同2000年的指南相比没有变化。
需要复苏的患者气道常常已经阻塞。因此快速评估气道，有效通气对复苏非常关键。没有适当的氧合，不可能恢复自主心输出量。目击心跳骤停，附近又有除颤仪时，除颤可以比开放气道优先。给予高流量氧气，对有自主呼吸的患者，使用非循环性储氧面罩比标准的面罩更有效。
基本开放气道方法及气道辅助设备
评估气道、徒手开放气道：抬下巴、推下颌。
简单气道辅助设备：口咽或鼻咽通气道。
自主呼吸消失或过弱时，要尽快建立人工气道。口对口人工呼吸通气一般有效，但呼出的氧浓度一般只有16－17%, 所以要尽快给予含氧丰富的人工通气。随身携带的复苏面罩可以帮助口－面罩人工呼吸，有些面罩还有利于补充氧气，使用双手技术保证与患者的面部最好接触。也可以将简易呼吸器连接到面罩、气管插管或其它气道辅助设备。大约每秒给予1次送气，送气量约为正常潮气量（胸廓起伏正常）、尽量避免胃内充气，并给心脏按压足够的时间。CPR期间，气道没有受到保护时，要30次按压后给予2次通气。一旦气道问题解决，通气的频率为10次每分，并不要间断心脏按压。
其它辅助气道设备：
喉罩：Laryngeal mask airway (LMA)
喉罩相对容易插入，使用喉罩通气相对容易并且更有效。如果漏气过多，必须停止心脏按压保证通气。尽管喉罩没有气管插管保护气道确切，心脏按压期间使用喉罩，肺误吸并不常见。
双腔气管插管：
双腔气管插管容易插入，通气比面罩容易而且有效。必须注意通气时不要选错通气孔。
气管插管
目前没有证据支持或排除任何特殊的维持气道的方法。尽管气管插管被认为是目前维持安全清洁气道的最佳方法，只有训练有素，并且自信的操作者才能完成。
Tracheal intubation
其优点有：
1. 保持气道开放，防止来自咽部的胃内容物或血液的误吸。
2. 即使在心脏按压期间也能提供一定的潮气量。
3. 让复苏人员腾出更多的时间
4. 能够吸引气道分泌物
5. 可以提供给药途径
使用面罩更容易引起胃膨胀，理论上更容易引起反流或误吸。但目前没有证据显示心脏按压期间使用面罩比使用呼吸机更容易引起误吸。
与使用面罩相比，使用气管插管的缺点有：
1. 气管插管插入位置错误，又没有及时发现的风险
2. 耽误心脏按压的时间长
3.插入失败率相对高。
复苏人员必须衡量插管和有效心脏按压之间的风险和优势。插管需要中断心脏按压，但一旦气道建立，就可以同时通气和按压。熟练建立气道的操作者，应当在不中断心脏按压的同时使用喉镜，气管插管通过声带时需要短暂停止心脏按压。也可以为了避免中断按压，恢复自主循环后再行插管。任何插管的尝试都不能超过30s，如果30s内不能完成气管插管，就应该重新开始面罩通气。插管后，必须证实插入位置正确，固定确实。

气管插管正确位置的确认：

气管插管最严重的并发症是插入到食管内，常规确认的方法能够减少这种风险。初步的方法包括观察双侧肺起伏、双侧腋窝呼吸音（双侧呼吸音应当相等并且适当）、胃区听诊（不应该听到呼吸音）。正确插管的临床表现包括管璧内雾气凝聚、胸璧起伏、肺听诊有呼吸音、胃内没有气过水声）。进一步确定的方法呼出气CO2或食道监测设备。如果怀疑气管插管的位置，可以使用喉镜直接检查气管插管是否通过声带。

以上方法不能确定气管插管在气管内还是在支气管内，目前资料不能确定证实心脏按压期间气管插管位置的方法那种是最佳方法。在心脏按压期间，肺血流会非常低，呼出的CO2也会很低，呼气末CO2就不能正确确定插管位置是否正常。一旦检测到CO2，可以可靠的认为气管插管已经在气管或主支气管内，但不能监测到CO2，就要用食道超声等方法。
环甲膜切开
对窒息患者使用面罩、进行气管插管等几乎不可能，使用导管或环甲膜穿刺可能是救命性的措施。
循环支持：
静脉通路：
周围静脉－中心静脉给药
周围静脉插管安全、快捷、容易操作。药物从周围注入必须用20ml液体冲洗。中心静脉穿刺必须保证尽少干扰心脏按压。
骨髓通路：
建立静脉通路困难或不可能时，成人或儿童都可以考虑使用骨髓通路。骨髓通路也能抽血做静脉血气分析、电解质和血红蛋白浓度。
气管通路
如果不能建立静脉或骨髓通路，有些药物能通过气管通路，肾上腺素3 mg至少要稀释到10ml无菌蒸馏水中才能气管内注入。
药物：
主要是肾上腺素和抗心律失常药物。
镁：
如果怀疑低镁引起的难治性室颤（如患者使用了排钾利尿药）给予硫酸镁8mmol(4ml 50%溶液)。其它适应症包括：5 5
• 可能存在低镁的室速
• 尖端扭转性室速torsade de pointes
• 地高辛中毒
碳酸氢钠
不推荐心脏停跳和CPR期间或者自主循环恢复后常规给予碳酸氢钠（特别是院外心脏骤停）。如果心脏骤停与高钾或三环类抗抑郁药有关，可给予碳酸氢钠50mmol。根据患者的病情和反复血气分析的结果可以重复给予该药。
阿托品
在窦房结或房室结阻断付交感神经的活性可能会增加窦房结的自主心率，并有利于房室结的传导。治疗心跳停搏、PEA速度60次/分，成人剂量是3mg.
钙离子
下列原因引起的PEA复苏需要给予钙离子：
• 高钾;
• 低钙
• 钙离子阻滞剂药物过量。
• 镁过量（先兆子痫治疗过程中）
开始剂量为10 ml 10% 氯化钙(6.8 mmol Ca2+) ，如果需要还可以重复。但钙离子能够减慢心律，并增加心律失常的发生率。心跳骤停时，可以快速静脉注射。自主循环存在时，需要缓慢静推。不要使用同一通路给碳酸氢钠及氯化钙。
复苏后治疗：
恢复自主循环只是完全从心跳骤停恢复的第一步，复苏后的处理对预后有重要的影响。自主循环恢复后，就要开始复苏后治疗，一般患者要转移到ICU或心脏监护病房进一步监测或治疗。
气道或呼吸
脑功能受损的患者都要考虑气管插管、镇静、控制性机械通气, 调节通气调整CO2,并用潮气末CO2或血气监测。调节吸入氧浓度以达到一定的血氧饱和度。插入胃管行胃肠减压。口对口或面罩呼吸引起的胃膨胀能够影响膈肌运动，从而影响通气。CPR后要拍胸片，确定气管插管、中心静脉导管的位置，排除CPR期间肋骨骨折引起的气胸。
循环
心跳骤停后，血流动力学不稳定非常常见。动脉插管以持续监测血压也很必要，无创心输出量监测会有帮助。输液有利于提高灌注。而治疗左室衰竭需要利尿或扩血管。血管加压药用于维持平均压，并维持一定的尿量。保持血钾在4.0～4.5之间，如果有冠脉栓塞的证据，就要考虑溶拴或经皮冠脉成形术。
最佳神经恢复
镇静
如果需要镇静，使用短效药物（异丙酚、阿芬太尼、瑞芬太尼），可以早期评估神经系统功能。
控制癫痫
癫痫在复苏后治疗期间非常常见，并会引起脑损伤。可用安定类、苯妥英钠、异丙酚或者巴比妥盐类。
控制温度
治疗高热：
心跳停止后的24小时内高热常见。体温超过37时，每增加1度都会恶化神经系统的预后。72小时内要用降热药和积极物理降温措施降温。
治疗性低温
轻度低温可以抑制再灌注损伤有关的很多化学反应。有两项随机对照研究显示，院外心跳骤停复苏的患者，复苏后仍然昏迷时，自主循环恢复后数分钟或数小时开始冷冻能够改善成人的预后。温度要保持在32－34°C，并且至少持续12－24小时。要通过适当的镇静及神经肌肉阻滞剂治疗颤抖。冲击量的神经肌肉阻滞一般就足够了，但有时需要持续滴注。复温时要要逐步进行，并要避免高温。最佳的目标温度、降温的速率、维持低温的时间、复温的速率都需要进一步研究。内部及外部降温技术都可以用来开始治疗。30 ml ／kg的4 oC的盐水，可以降低核心温度1.5oC，静脉内降温技术比外部降温技术能更精确控制体温，但是否能改善预后尚不明确。治疗性低温的并发症包括：增加感染的发生率、心血管不稳定、凝血病、高血糖及低磷、低镁等电解质异常。
血糖控制：
复苏后高血糖的发生与神经预后不良密切相关，严格控制血糖（4.4 - 6.1 mmol ／L可以减少成人危重病的发病率，但对心跳复苏的患者还没有特别研究。危重病人最佳目标血糖值也没有确定，昏迷患者对没有及时发现的低血糖特别危险，而目标血糖值越低，这种并发症的危象就越高。在ICU可以常规检测血糖并用胰岛素控制。血糖最高限制应根据不同机构的策略确定。
预后：
自主循环恢复后的1小时内，目前还不能根据神经系统的症状估计昏迷患者的预后。心肺复苏有关的昏迷3天，50％不能最终恢复的患者死亡，其它患者，第3天仍然没有瞳孔对光反射及对刺痛无反应都是预后不良（死亡及植物生存）的特异指标。

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