帖子主题：ICU医师必读

ICU医师必读之一——镇静镇痛

1、镇痛

危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。

（1）阿片类止痛剂

需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。

定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。

用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。

血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。

间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吗啡，芬太尼药效

（2）非阿片类止痛剂

NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。

NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。

2、镇静

镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。

用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。

需要快速苏醒时首选异丙酚。

咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48～72小时其苏醒和拔管时间无法预测。

间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。

逐渐减少剂量或每日中断给药。

持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。

镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　常用镇静药物比较

	安定	劳拉西泮	咪达唑仑	异丙酚
负荷量	0.1～0.2mg/kg	0.04mg/kg	0.025～0.1mg/kg	0.25～1mg/kg
间隔	3～4h	6～12h	1～4h
轻度镇静			0.03～0.04mg/kg/h	1～3mg/kg/h
深度镇静			0.06～0.15mg/kg/h	3～6mg/kg/h
起效	1～3min	5～15min	1～2min	<1min
唤醒			不定	<10min

3、谵妄

首选氟哌啶醇。

应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）

ICU医师必读之二——血液系统

1、肝素抗凝

肝素抗凝方案

初始剂量	80 ug/kg推注，18 ug/kg/小时
APTT<35秒（<1.2×对照）	80 ug/kg推注，4 ug/kg/小时
APTT35～45秒（<1.2～1.5×对照）	40 ug/kg推注，2 ug/kg/小时
APTT46～70秒（<1.2～2.3×对照）	不变
APTT71～90秒（<2.3～3×对照）	每小时降低2 ug/kg
APTT>90秒（>3×对照）	停止注射1小时，然后每小时减少3 ug/kg

2、血制品

成分输血及血浆衍生物的适应症

名称	成分	适应症	作用
全血	RBC（Hct约等于40%）、血浆，白细胞，血小板	补充红细胞及血浆容量、白细胞，血小板无功能	1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
红细胞	RBC（Hct约等于75%）	补充红细胞	1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
去白红细胞	WBC<5×106	补充红细胞避免发热，白细胞免疫以及CMV感染	1u可增加Hb1g/dl或Hct3%
洗涤红细胞	RBC（Hct约等于75%）、WBC<5×106无血浆	补充红细胞，避免对血浆异体蛋白变态反应	1u可增加Hb0.8g/l或Hct2.5%
血小板	血小板>5.5×1010/u	血小板减少引起的出血	1u增加血小板计数5000
新鲜冰冻血浆	血浆、凝血因子、补体	凝血因子减少引起的出血	10～20ml/kg（成人4～6u）增加凝血因子20%
冷沉淀	纤维蛋白原，因子Ⅷ，ⅩⅢ	纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏血友病	1u增加纤维蛋白原5mg/dl

凝血因子的体外活性

因子	凝血所需最低浓度	外源性半衰期	外源性活性	4度保存稳定性
Ⅰ	100～150mg/dl	3～6天	50%	稳定
Ⅱ	40u/dl(40%)	2～5天	40～80%	稳定
Ⅴ	10～25u/dl(15～25%)	15~36小时	80%	不稳定
Ⅶ	5～20u/dl(15～25%)	2～7小时	70～80%	稳定
Ⅷ	10～40u/dl(10～40%)	8～12小时	60～80%	不稳定
Ⅸ	10～40%	18～24小时	40～50%	稳定
Ⅹ	10～20%	1.5～2天	50%	稳定
Ⅺ	15～30%	3～4天	90～100%	稳定
Ⅻ				稳定
ⅩⅢ	1～5%	6～10天	5～100%	稳定
vWF	25～50%	3～5小时		不稳定

3、PT，APTT与凝血路径

4、输血反应

严重的输血反应必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。

（1）溶血反应
急性，延迟性；
肾脏，循环支持是治疗关键。

（2）变态反应
荨麻疹，过敏反应；
大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。

（3）非溶血性发热
多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；
事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。

5、输血指征

（1）红细胞
——以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb<9g/dl
——急性出血：Hct<30%
——其他病人：Hb<7.5g/dl

（2）血小板
——慢性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<10000）+需要手术
——急性血小板减少（5000～10000）+需要有创操作
——急性/慢性血小板减少（<10000）+化疗

（3）FFP
——PT及/或PTT≥对照1.5倍+出血
——治疗血小板减少性紫癜
——治疗AT₃缺乏
——华法令作用的快速逆转
——C₁酯酶抑制因子缺乏

（4）冷沉淀
——纤维蛋白原<100mg/dl+出血
——血友病，von Willebrands病

ICU医师必读之四——电解质调整

1、血钾

（1）氯化钾的配制及输注要求
                   
氯化钾的最大输注速率

	最大输注速率	配制要求
		20 mEq+50 ml NS     1.5 g+50 ml NS
中心静脉	20 mEq/hr   1.5 g/hr	30 mEq+50 ml NS     2.2 g+50 ml NS
		40 mEq+100 ml NS    3 g+100 ml NS
外周静脉	10 mEq/hr   0.75 g/hr	10～40 mEq+250 ml NS  1.5～3 g+250 ml NS

                                                            
（2）补钾要求

经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2 mmol/l。
肾功能正常：UO>25 ml/小时，肌酐正常。

肾功能正常的补钾标准

血钾	补钾	其他
>4.1 mEq/L	不补钾
3.9～4.1 mEq/L	10 mEq KCL IV/1h	0.75 g KCL IV/1h
3.6～3.9 mEq/L	20 mEq KCL IV/1h	1.5 g KCL IV/1h
3.1～3.5 mEq/L	30 mEq KCL IV/1.5h	2.2 g KCL IV/1.5h
2.5～3.0 mEq/L	40 mEq KCL IV/2h	3 g KCL IV/2h
<2.5 mEq/L	60 mEq KCL IV/3h	4.5 g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0 mEq/L	停止所有补钾

肾功能障碍：UO<25 ml/小时，肌酐升高。

肾功能障碍的补钾标准

血钾	补钾	其他
>4.1mEq/L	不补钾
3.9～4.1mEq/L	5 mEq KCL IV/1h	0.3 g KCL IV/1h
3.6～3.9mEq/L	10 mEq KCL IV/1h	0.75 g KCL IV/1h
3.1～3.5mEq/L	15 mEq KCL IV/1.5h	1.0 g KCL IV/1.5h
2.5～3.0mEq/L	20 mEq KCL IV/2h	1.5 g KCL IV/2h
<2.5mEq/L	30 mEq KCL IV/3h	2.2 g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0mEq/L	停止所有补钾

口服补钾标准

血钾	补钾	其他
>4.3 mEq/L	不补钾
4.2～4.3 mEq/L	20 mEq KCL po	1.5 g KCL po
3.8～4.1 mEq/L	40 mEq KCL po	3 g KCL po
3.4～3.7 mEq/L	40 mEq KCL po q2h×2	3 g KCL po q2h×2
2.8～3.3 mEq/L	40 mEq KCL po q2h×3	3 g KCL po q2h×3
<2.8 mEq/L	40 mEq KCL po q2h×3	3 g KCL po q2h×3 通知上级医师
>5.0 mEq/L	停止所有补钾

（3）高钾血症的处理

——立即停止补钾。
——静注钙剂：选用5%的CaCl₂ 5～10 ml 静注2～5分钟，立即起效。
——5%碳酸氢钠：5～10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100～200 ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15～30分钟以上，30分钟起效，持续约4～6小时。
——利尿剂：速尿40～80 mg/kg，缓慢静注。
——阳离子交换树脂保留灌肠。
——透析或血液滤过。

2、血钠

（1）血钠调整

血钠变化=（输注Na-血清Na）/（体液总量+1）
公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%～60%，老年人为45%～50%。

常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布

输液种类	Na（mmol/l）	细胞外液分布（%）
5%葡萄糖	0	40
0.2%氯化钠	34	55
0.45%氯化钠	77	73
乳酸林格氏液	130	97
0.9%氯化钠	154	100
3%氯化钠	513	100
5%氯化钠	855	100

（2）高钠血症

高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。

在高钠血症纠正过程中应注意血清Na降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清Na浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l，一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l。

（3）低钠血症

院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。

低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。

低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。

高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。

低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9～10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1～2 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125～130 mmol/l应立即停止快速纠正。

1）低张性低钠血症

有神经系统症状
——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。
尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现
——限制水摄取入
——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。
尿液稀释（透压＜200mOsm/l，而症状不严重）
——限水及密切观察
——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水
无神经系统症状
——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）
——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出
——绊利尿剂增加水的排出
——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充

2）非低张性低钠血症

主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。

3、 镁

镁离子的补充方法

血镁离子浓度	补充方法
>1.2 mEq/l	不补充
1.8～2.0 mEq/l	2 g MgSO4 IV>1hr
1.5～1.7 mEq/l	4 g MgSO4 IV>2hr
<1.4 mEq/l	4gMgSO4 IV>2hr，同时通知上级医师

4、钙

钙离子补充方法

血钙离子浓度	补充方法
6.0～7.5 g/dl	检查游离钙
游离钙≥6.0 g/dl	不补充
游离钙<6.0	葡萄糖酸钙2 g IV>30分钟
4.1～5.9 g/dl	葡萄糖酸钙2 g IV>30分钟
≤4 g/dl	葡萄糖酸钙2g IV>30分钟 通知上级医师

ICU医师必读之五——呼吸管理

1、氧疗

氧疗的作用为纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO₂蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。

面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。

常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量×4+21%。

这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%×氧浓度+21%×（病人吸气流速-氧流量）  病人吸气流速×100
由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。

2、机械通气

机械通气治疗的指征

应用通气治疗最主要的指征是病人自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。

（1）呼吸系统疾病相关指征

——窒息。
——急性肺损伤。
——呼吸频率≥30次/分。
——呼吸下P_AO₂≤55 mmHg。
——COPD。
——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。
——血气分析-持续低氧血症，PCO₂急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25。
——神经肌肉疾病。
——最大吸气负压≤-20cmH₂O。
——肺活量≤1L或≤预计值30%。

（2）非呼吸系统指征

——偿还氧债。
——支持心功能。
——保护脑组织。
——维持内环境稳定。
——治疗和预防术后并发症。

（3）呼吸机初始条件设置

a、呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制。
b、潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6～8mL/kg，潮气量设置应使平台压≤30cmH₂O或峰压≤35cmH₂O，呼吸频率10次/分。
c、吸入氧浓度：100%。
d、PEEP：5cmH₂O。
e、吸气触发灵敏度：-2cmH₂O或5L/min。
f、设定分钟通气量报警上下限为±1L。
g、压力报警上限为40cmH₂O 。
以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后15～20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO₂应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），P_ACO₂＜50cmH₂O，pH=7.32～7.48。ARDS病人的P_ACO₂允许升高。

（4）机械通气湿化

a、湿化装置
无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH₂O/L。
热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度。
热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中。
b、湿化装置的选择
机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：
——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物。
——体温过低（≤32℃）。
——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜漏，气管导管球囊破裂或密封不全）。
——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）。
——需要频繁进行药物雾化吸入。
c、分泌物性状的评价
使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：
——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净。
——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉。
——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉。
——血性痰
d、分泌物量的评价
——无痰。
——一次吸净。
——两次吸净。
——三次吸净。
e、湿化效果的监测
使用HME时：
——在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好。
——没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般。
——没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差。
使用热加湿器时：
——如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃。
——分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好。
——分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般。
——分泌物明显变稠为湿化效果差。
f、HME更换为热加湿器
HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器；如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器。
气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定。
出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）。
如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器。
HME被分泌物污染而需要更换>3次/天。
g、HME更换时间
HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时。
h、并发症/危险
无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：
——呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化。
——分泌物干结，阻塞。
——由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加。
——由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加。
——湿化设备导致的呼吸功能增加。
——因死腔增加可能导致的低通气。
——管道冷凝水误入气管内。
——当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险。
——由于冷凝水存在导致的气道压力异常。
——管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异常。
——呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败。
i、感染控制
热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌。
更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用。
管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中。
 
（5）无创通气

无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。

a、指征
二型呼吸衰竭：
——静息下重度呼吸困难。
——呼吸频率＞25次/分。
——辅助肌参与呼吸。
——急性呼吸性酸中毒。
——清醒合作。
一型呼吸衰竭
——呼吸频率＞30次/分。
——PaO₂/FiO₂＜200。
——辅助肌参与呼吸或PaCO₂潴留。
——清醒合作。
b、禁忌症
——血流动力学或心电监护不稳定。
——有误吸危险。
——分泌物粘滞不能自行清除。
——意识模糊或不能合作。
c、操作步骤
——向病人解释目的及上机过程。
——设置参数。
——保持床头抬高≥45度。
——用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受。
——待病人适应面罩后用头套固定面罩。
——在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关。
——观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SpO₂，血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。
d、初始设定
——选择合适面罩。
——IPAP 8cmH₂O，EPAP  3cmH₂O。
——FiO₂调节为最大。
——根据血气分析以2 cmH₂O阶梯增加IPAP。
——适当增加EPAP。
——密切观察。

（6）一般病人的呼吸机撤离及接管

a、撤机指标
所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人。
——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。
——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。
——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）。
——体温≥35度。
——肌力正常。
——氧合功能：FiO₂≤50%及PEEP≤5cmH₂O下PaO₂＞75cmHg，pH≥7.35。
——术后病人引流<50Ml/h。
上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。
b、撤机程序
——确定已停止镇静剂。
——保持FiO₂低于50%，PEEP低于5cmH₂O。
——严密监测SpO₂下每15～20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10cmH₂O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分。
——SaO₂≤93%或PaO₂≤60mmHg。
——PH≤7.35。
——收缩压上升>20mmHg。
——心率增快>20次/分或频率超过110次/分。
——出现心律失常或原有心律失常增多。
c、拔管指征
——患者神志清楚，具有自主排痰能力。
——呼吸频率小于30次/分。
——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100。
——PaCO₂≤50mmHg。
——FiO₂≤40%下PaO₂>60cmHg。
——氧合指数>150。
——PH>7.25。
d、拔管程序
——准备：吸氧面罩，吸痰管，10ml注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器。
——向病人解释拔管过程。
——充分吸痰，清洁口腔。
——吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前。
——嘱病人深吸气并屏住呼吸。
——抽空气囊。
——嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管。
——拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%。
——密切观察呼吸频率。
——鼓励深呼吸，咳痰。
e、撤机，拔管的注意事项
术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉科医师协助。
老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒。
唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用。
拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。

（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序

本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。
病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。

a、筛选
——足够的气体交换能力。
——非COPD：FiO₂≤0.4（PaO₂/FiO₂>150）下PaO₂>60mmHg。
——COPD：FiO₂≤0.35下pH>7.30，PaO₂>50mmHg。
——PEEP<6cmH₂O。
——警醒合作。
——无持续药物镇静。
——体温<38度且>36.5度。
——无需积极血管活性药物支持。
——多巴胺≤10ug/kg/min。
——无去甲肾上腺素。
——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分。
——吸痰时足够的咳嗽能力。
——心率≤100次/分。
——收缩压>90且<180mmHg。
b、三分钟自主呼吸试验
自主呼吸试验可采取以下两种方式：
——CPAP+auto-flow。
——CPAP+PS（5cmH₂O）（心脏病人可从10～12cmH₂O开始以2cmH₂O递减，直至5cmH₂O）。
FiO₂保持不变，出现以下情况时中止试验：
——呼吸频率/潮气量（L）>105。
——呼吸频率<8或>35次/分。
——自主呼吸潮气量<4ml/kg。
——SpO₂<90%。
——心率>140次/分或心率变化>20%，或出现心率失常。
c、CPAP撤机试验
单纯CPAP试验，FiO₂可增至50%，窒息通气设为20秒激活。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率>35次/分。
——SpO₂<90%。
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常。
——收缩压<90或>180mmHg。
——焦虑，diaphoresis加剧。
CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。
d、常见撤机失败原因
——低磷酸盐血症。
——低钾血症。
——低镁血症。
——低钙血症。
——肺水肿。
——心绞痛。
——贫血。
——营养不良。
——营养支持过高碳水化合物摄入。

3、气管插管的维护

注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。

牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。

气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。

保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。

吸痰时严格无菌操作。

对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。

至少应每24小时检查气囊压力。

4、呼吸监测

呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。

呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。

机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步。

分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。

注意气道峰压及平均压的变化。

其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。

5、气道压突然上升及/或SpO₂急剧下降

（1）原因：

——气管堵塞。
——张力性气胸。
——气囊破裂阻塞。
——导管弯曲，打折。
——黏液阻塞（可能伴有肺不张）。
——导管过深。
——牙齿咬闭导管。
——人机对抗。

（2）处理

a、简易呼吸器手动送气（FiO₂100%）。
b、检查导管位置。
c、吸痰管不能通过需要重新插管。
d、听诊有无气胸。
e、床边摄片。
f、肯定人机对抗后使用药物镇静。
g、气管切开。

预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：
——预期需要长期留置人工气道（>14天）。
——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道。
——气管插管导致喉头水肿。
——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂。
——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能。
——需要加强活动和功能锻炼。

ICU医师必读之六——日常工作安排

1、作息时间

夜班：16：00～9：30
白班：7：45～17：00

2、向家属介绍病情

每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。

患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。

3、查房及节假日值班

科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。

主管医师每天早、晚各查房一次，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。

每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。

（1） 三级查房

三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房。
主任医师查房时间为每周2、4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
主任医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等；查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。

（2） 主任查房

主任查房每周2、4各一次，查房针对全病区病人。
查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。
查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

（3） 查房汇报内容

基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。
——姓名，性别，年龄。
——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。
——概述过去24小时主要事件。
——24小时尿量及液体平衡。
——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温）；一般情况，胸，腹；CNS，四肢检查。
——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。
——相关实验室检查。
——治疗回顾。
——评价及诊疗计划。

4、病程记录

一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：

——一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等）；生命体征：体温（包括24小时最高体温），血压，脉搏（频率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。
——心脏：心音，杂音。
——胸部：胸廓对称性，罗音。
——腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。
——神经系统：GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）；深反射。
——呼吸机：模式（AC，SIMV，PCV等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FiO2，PEEP，气道峰压及平台压。
——实验室，影象学检查结果。
——药物使用情况。
——主任，上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。

ICU医师必读之七——接收与转运

1、 病人的接收

（1） 接受前准备

接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。
监护仪：接通电源，检查是否工作正常。
呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。
术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。
准备静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）。
床边配备听诊器。

（2） 接受程序

a、给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SpO₂监测。
b、 接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SpO₂监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。
c、触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。
d、带气管插管患者连接呼吸机，监测SpO₂，观察SpO₂波形，数值，固定气管插管。
e、连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。
f、听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。
g、连接输液及推注泵。
h、连接引流管，尿管，系约束带。
i、测体温（首选口温或肛温）。
j、抽取血尿标本。
k、与转送人员详细交谈。
l、通知床旁摄片和心电图。

术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉科医师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。转前、中、后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。

2、病人转运

（1） 转运基本要求

ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。
病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机：
病情需要保持稳定氧供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。
需要设定特定PEEP而维持足够动脉氧分压者。

（2） 常用转动设备几药品

表1　转运设备

呼吸维护及供氧设备
	便携式SpO2监测仪
	便携式呼吸末CO2监测仪
	氧气袋
	鼻导管
	吸氧/正压面罩
	带储气囊的简易呼吸器
	气管插管包（喉镜，插管，导芯，注意选择合适型号）
	吸痰管
	胶带
	转运呼吸机
血管通路	酒精棉球，无菌纱布
	静脉输液管路及延长管
	三通
	输液，推注泵
	注射器
	皮下针
	加压袋
	止血钳
常用液体（软包装）
	生理盐水           1000ml
	乳酸格林氏液       1000ml
	5%葡萄糖           250ml
监护
	便携式心电血压监护仪
	心电电极
	听诊器
	移动电话

表2　抢救药品

循环系统	呼吸系统	其他
腺苷	沙丁胺醇	50%葡萄糖
胺碘酮	舒喘宁	肝素
利多卡因	氨茶碱	甘露醇
异搏定	镇定安定类	甲基强的松龙
阿托品	咪唑安定类	纳洛酮
多巴胺	异丙酚	苯巴比妥
肾上腺素	吗啡	氯化钾
异丙肾上腺素	芬太尼	小苏打
氯化钙
西地兰
合心爽
硫酸镁
硝酸甘油
硝普钠
速尿

 3、常见紧急情况及处理

电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。

呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SpO₂迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储氧简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。

严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入氧增至100%，加大通气量。若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。

气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给氧，快速重新插管。

血压过低或测不出：首先给予多巴胺15～20ug/kg/min，必要时加用去甲肾上腺素0.05～0.1ug/kg/min，然后间断快速输液500～1000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时100%氧吸入。待血压回升后进一步寻找原因。

转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定5～10mg或吗啡5～10mg，加大吸氧浓度，通气量。未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备。

ICU医师必读之八——酸碱平衡

1、血气分析基本方法

（1）观察pH

——pH<7.35——酸中毒
——pH>7.45——碱中毒
——pH=7.35～7.45——混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。

（2）观察PaCO₂

——PaCO₂升高+酸中毒——呼吸性酸中毒
——PaCO₂下降+酸中毒——代谢性酸中毒
——PaCO₂下降+碱中毒——呼吸性碱中毒
——PaCO₂升高+碱中毒——代谢性碱中毒
——PaCO₂与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。

（3）观察PH与PaCO₂的关系

a、呼吸性
——PaCO₂每升高10mmHg，pH下降0.07——急性呼吸性酸中毒
——PaCO₂每升高10mmHg，pH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒
——PaCO₂每升高10mmHg，pH下降0.03～0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性）
呼吸性碱中毒的变化类似。
b、代谢性
pH与——PaCO₂同方向变化，简单的判断方法是pH小数点后两位与PaCO₂数值大体相同。

PaCO₂每变化10mmHg时相应pH的变化

	呼吸性		代谢性
	急性	慢性
酸中毒	0.07	0.03	PaCO2=pH小数点后面两位
碱中毒	0.08	0.03	PaCO2=pH小数点后面两位

（4）观察HCO₃^-与PaCO₂的关系

HCO₃^-随PaCO₂的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。

PaCO₂每变化10mmHg时相应HCO₃^-的变化
 

	呼吸性		代谢性
	急性	慢性	急性	慢性
酸中毒	1～1.2	3～4	10	10
碱中毒	2.5	5.0	14	14

（5）代偿限度

a、急性呼吸性酸中毒HCO₃^-最高不会超过30mmol/l，慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿HCO₃^-最高可达55mmol/l。
b、呼吸性酸中毒PaCO₂可因过度通气而下降，但一般不会低于16～18mmHg。
c、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO₂下降在成人一般不会低于10～12mmHg，儿童不低于6～8mmHg。
d、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO₂上升一般不会超过55mmHg，超过这一数值会因PaO₂的下降而刺激呼吸中枢兴奋。
e、PaCO₂和HCO₃^-超过上述代偿极限多见于混合性酸碱平衡紊乱。
f、不存在“代偿过度”，如呼吸性酸中毒不可能因代偿而升高到碱中毒水平。

（6）阴离子间隙

a、概念
血浆中未定阴离子和阳离子之差，计算公式：
AG=[Na⁺]-[CL^-]-[HCO₃^-］（正常值：12±4，也有认为10～14）
b、意义
一旦确定为代谢性酸中毒时应同时计算阴离子间隙。
AG增大多数提示代谢性酸中毒，如乳酸酸中毒，酮症以及肾功能不全导致的代谢性酸中毒。
可用于混合性酸碱失衡的鉴别诊断，如在单纯AG增大的代谢性酸中毒时，AG增大程度应等于HCO₃^-的下降程度，一旦两者明显不等，则应考虑到混合性酸碱失衡的存在。
c、举例
假设一单纯代谢性酸中毒，AG为18 （18-12=16）则相应的HCO₃^-应为19 （25-6=19），如实际为12，则表明同时出现两种类型的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症合并肾小管酸中毒。

2、治疗

（1）代谢性酸中毒

纠正原发病
小苏打应用
——PH<7.2
——足够的通气量
——能够耐受钠负荷
——NaHCO₃(g)=0.3×体重(kg)×BE×84 1000，每次给予1/2量。
血液滤过

（2）代谢性碱中毒

a、氯反应性代谢性碱中毒
尿氯低于10mmol/l，合并ECF减少及血清[CL^-]下降，该类型补充CL^-可纠正，常见于胃液丢失。

氯离子补充
氯化钠：
——适用于血容量下降
——补充量（g）=0.3×体重（kg）×（100-当前[CL^-]）×58.5/1000
氯化钾
——补钾前应同时考虑补充镁离子
——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。
药物
——乙酰唑胺
——H₂受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁
血液滤过

b、氯抵抗性代谢性碱中毒
尿氯大于20mmol/l，ECF增加。这一类型补充CL^-无效，如原发性醛固酮增多症。
通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠。
补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。

ICU医师必读之九——神经系统疾病

1、基本监护及治疗

原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。

——常规监护：定期监测瞳孔，GLASGOW评分。
——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。
——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PaO₂应维持≥90mmHg，PaCO₂在30～35mmHg。
——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。
——有条件监测颅内压。
——抗惊厥治疗。
——避免静脉输注无电解质液。
——维持血钠浓度>140mmol/l，血钠浓度过低有可能加重脑水肿。
——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<11mmol/l。
——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。
——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。
——头部抬高15～30度。
——24小时左右争取复查CT。

2、急性脑损伤，脑病

（1）ICU治疗目标

ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg，纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。

（2）镇静

气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。
严重脑外伤病人最初12～24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。

（3）脑保护

有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO₂<25cmH₂O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。

3、蛛网膜下腔出血

严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。

（1）迟发性神经功能损伤

全身治疗——早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。诱导高血压有再出血的危险。
局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成型术，溶栓。

（2）监护时间

通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要10～14天。

4、脊髓损伤

一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T₂～T₅以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。

5、外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病

最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。

格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%～8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。

ICU医师必读之十——收治及转出

转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。

1、ICU收治范围

各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏、呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。

心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。

重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄伴有并发症患者术后监护等。

明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。

2、诊疗标准参考

ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。

（1）优先级别

优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。

a、一级
病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。
b、二级
需要加强监测及立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。
c、三级
病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。
d、四级
e、通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类：
——低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。
——不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。

（2）诊断

a、心脏系统
——急性心肌梗死并发症
——心源性休克
——需要密切监测和干预的复杂心律失常
——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持
——高血压急症
——不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛
——心脏停搏
——心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定
——主动脉夹层动脉瘤
——心脏完全传导阻滞
b、呼吸系统
——急性呼吸衰竭需要呼吸机支持
——肺栓塞并血流动力学不稳定
——过度性监护病区患者出现呼吸恶化
——需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施
——大咯血
——呼吸衰竭行紧急插管
c、神经系统疾病
——记性脑卒中并神志改变
——昏迷：代谢性，毒性或非中毒性
——颅内出血并有脑疝危险
——急性蛛网膜下腔出血
——脑膜炎伴神志改变或呼吸受累
——中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化
——癫痫
——脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官
——脑血管痉挛
——严重的头外伤患者
——药物过量，中毒
——血流动力学不稳定
——神志改变明显，呼吸道保护能力丧失
d、胃肠道疾病
——危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病
——爆发性肝衰竭
——重症胰腺炎
——消化道穿孔及/或纵隔感染
e、内分泌
——糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒
——甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定
——高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定
——其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定
——严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测
——低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变
——低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常
——低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力
——低磷血症伴肌肉无力
f、外科
——术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理
g、其他
——感染性休克伴血流动力学不稳定
——血流动力学不监测
——治疗需要ICU水平的护理
——环境损伤（光，溺水，低温/高温）
——新疗法/试验性治疗有较高风险

（3）客观指标

a、生命体症
——脉搏<40次/分或>150次/分
——收缩压<80mmHg或比患者平时低20mmHg
——平均动脉压<60mmHg
——舒张压>120mmHg
——呼吸频率>35次/分
b、实验室检查
——血清钠<110mEq/L或大于170mEq/L
——血清钾<2mEq/L或>7mEq/L
——PaO₂<50 mmHg
——pH<7.1或>7.7
——血糖>40 mmol/L
——血钙>3.75 mmol/L
——血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平
c、影象学
——脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症
——内脏，膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定
——主动脉夹层瘤
d、心电图
——心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭
——持续性的室性心动过速或室颤
——完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定
e、体检（新发现）
——意识丧失或瞳孔不等大
——烧伤面积>10%
——无尿
——气道阻塞
——昏迷
——癫痫持续发作
——紫绀
——心包填塞

3、患者转出

患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。

患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。

ICU医师必读之十一——院内感染预防

1、管理制度

所有工作人员均应穿上工作服、换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换探视衣、鞋套入内。

所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，严格执行无菌操作。

每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后需彻底清洗消毒后方可给别人使用。

各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，必须规范消毒。

室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。

医护人员不得在室内用餐。

病房定期通风，加强床单位的终末消毒。

定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。其他消毒隔离参照医院感染管理制度。

2、诊断

——本次住院>72小时；
——3个月内曾住院；
——近期抗生素使用史。

3、医源性肺炎的治疗

（1）概述

医源性肺炎的分类：院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医务人员相关性肺炎。
所有怀疑有医源性肺部感染患者应立即予抗生素治疗，但在此之前必须先行下呼吸道取样培养。

（2）多重耐药的危险因素

发病前90天内曾接受抗生素治疗；
本次住院≥5天；
免疫抑制疾病或治疗；
所住病区有高频率耐药现象。

（3）经验性治疗

a、轻症：起病≤5天，无多重耐药危险因素。
b、起病>5天，有多重耐药危险，病情危重。

 常用抗生素剂量
               名称                             剂量
     抗假单胞菌类头葆菌素
         头孢吡肟                       1～2g q8～12h
         头孢他定                       2g q8h
     碳青霉烯类                        
         伊米培南                       500mg q6h或1g q8h
         美洛培南                       1g q8h
     ß-内酰胺/酶抑制剂
         哌拉西林+舒巴坦                  4.5g q6h
     氨基糖苷类
         庆大霉素                       7mg/kg/d
         妥布霉素                       7mg/kg/d
         阿米卡星                       20mg/kg/d
     抗假单胞菌喹诺酮类
         左氧氟沙星                     750mg/d
         环丙沙星                       400mg q8h
     万古霉素                           15mg/kg q12h

4、抗感染药物分级使用

（1）非限制性使用——ICU住院，进修医师

青霉素类——青霉素G，氨苄西林，阿莫西林，苯唑西林，哌拉西林，苄星青霉素，青霉素V，巴氨西林
头孢菌素类——头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢布烯
氨基糖苷类——庆大霉素，阿米卡星，链霉素
氯霉素类——氯霉素
大环内酯类——红霉素，罗红霉素，琥乙红霉素，乙酰螺旋霉素，阿其霉素
四环素类——强力霉素（多西环素），美满霉素，金霉素
呋喃类——呋喃妥因，莫匹罗星
喹诺酮类——诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，洛美沙星
磺胺类——SMZco，柳氮磺吡啶，磺胺醋酰钠
其他——甲硝唑，林可霉素，克林霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，比嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，利福喷丁，力克肺疾，磷霉素
抗真菌药——制霉菌素，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，联苯苄唑，克霉唑
抗病毒——利巴韦林，阿昔洛韦
中草药制剂——大蒜素，黄连素
抗寄生虫类——均为非限制药

（2）限制使用——ICU主治医师

青霉素类——氨苄西林/舒巴坦，羟氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸
头孢菌素类——头孢呋新，头孢克洛，头孢西丁，头孢匹胺，头孢布烯，头孢他美酯，头孢地嗪
其他ß-内酰胺类——氨曲南
氨基糖苷类——奈替米星，大观霉素，依替米星
大环内酯类——克拉霉素，乙酰吉他霉素
喹诺酮类——左旋氧氟沙星，氟罗沙星，甲氧沙星，莫西沙星 ，司帕沙星
其他——替硝唑，奥硝唑
抗真菌类——氟康唑，伊曲康唑，氟胞嘧啶
抗病毒——泛昔洛韦，更昔洛韦，万乃洛韦，喷昔洛韦，聚肌胞，干扰素，拉米夫定，金刚烷胺
      
（3）特殊使用——ICU副主任医师以上

青霉素类——哌拉西林/他唑巴坦
头孢菌素类——头孢噻肟、头孢吡肟，头孢他定，头孢哌酮，头孢唑肟、头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦，头孢唑兰
其他ß-内酰胺类——拉氧头孢，亚胺培南/西司他丁，美洛培南，帕尼培南/倍他米隆
糖肽类——万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁
抗真菌类——两性霉素B