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电解质调整

1, 血钾

（1）氯化钾的配制及输注要求

                  

氯化钾的最大输注速率

最大输注速率                  配制要求

                                 20mEq+50ml NS     1.5g+50ml NS

中心静脉  20mEq/hr   1.5g/hr     30mEq+50ml NS     2.2g+50ml NS

                                 40mEq+100ml NS    3g+100ml NS

外周静脉  10mEq/hr   0.75g/hr    10~40mEq+250ml NS  1.5~3g+250ml NS

 

（2）补钾要求

经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l

肾功能正常：UO>25ML/小时，肌酐正常。

 

               肾功能正常的补钾标准

 血钾          补钾                       其他

>4.1mEq/L        不补钾

3.9~4.1mEq/L      10 mEq KCL IV/1h        0.75g KCL IV/1h

3.6~3.9mEq/L      20mEq KCL IV/1h        1.5g KCL IV/1h

3.1~3.5mEq/L      30 mEq KCL IV/1.5h       2.2g KCL IV/1.5h

2.5~3.0mEq/L      40mEq KCL IV/2h         3g KCL IV/2h

<2.5mEq/L        60mEq KCL IV/3h     4.5g KCL IV/3h 通知上级医师

>5.0mEq/L        停止所有补钾

 

肾功能障碍：UO<25ML/小时，肌酐升高

 

                 肾功能障碍的补钾标准

   血钾          补钾                       其他

>4.1mEq/L        不补钾

3.9~4.1mEq/L      5 mEq KCL IV/1h        0.3g KCL IV/1h

3.6~3.9mEq/L      10mEq KCL IV/1h        0.75g KCL IV/1h

3.1~3.5mEq/L      15 mEq KCL IV/1.5h       1.0g KCL IV/1.5h

2.5~3.0mEq/L      20mEq KCL IV/2h         1.5g KCL IV/2h

<2.5mEq/L        30mEq KCL IV/3h     2.2g KCL IV/3h 通知上级医师

>5.0mEq/L        停止所有补钾

 

                 口服补钾标准

   血钾          补钾                       其他

>4.3mEq/L        不补钾

4.2~4.3mEq/L      20 mEq KCL po        1.5g KCL po

3.8~4.1mEq/L      40mEq KCL po         3g KCL po

3.4~3.7mEq/L      40 mEq KCL po q2h*2   3g KCL po q2h*2

2.8~3.3mEq/L      40 mEq KCL po q2h*3   3g KCL po q2h*3

<2.8mEq/L      40 mEq KCL po q2h*3  3g KCL po q2h*3 通知上级医师

>5.0mEq/L        停止所有补钾

 

（3）高钾血症的处理

——立即停止补钾

——静注钙剂：选用5%的CaCL2 5~10ml 静注2~5分钟，立即起效。

——5%碳酸氢钠：5~10分钟起效，持续约2小时。

——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。

——利尿剂：速尿40~80mg/kg,缓慢静注

——阳离子交换树脂保留灌肠

——透析或血液滤过。

 

2 血钠

（1）血钠调整

血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)

公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。

 

    常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布

输液种类          Na(mmol/l)          细胞外液分布（%）

5%葡萄糖           0                     40

0.2氯化钠          34                     55

0.45%氯化钠        77                     73

乳酸林格氏液        130                    97

0.9%氯化钠         154                    100

3%氯化钠           513                    100

5%氯化钠           855                    100

 

（2）高钠血症

高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。

在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.

 

（3）低钠血症

院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。

低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。

低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。

高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。

低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130 mmol/l应立即停止快速纠正。

1）低张性低钠血症

有神经系统症状

——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。

尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现

——限制水摄取入

——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。

尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。

——限水及密切观察

——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。

无神经系统症状

——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）

——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出

——绊利尿剂增加水的排出

——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。

2）非低张性低钠血症

   主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。

 

3 镁

                        镁离子的补充方法

        血镁离子浓度                  补充方法

        >1.2mEq/l                     不补充

        1.8~2.0 mEq/l                  2gMgSO4 IV>1hr

        1.5~1.7mEq/l                  4gMgSO4 IV>2hr

        <1.4 mEq/l                  4gMgSO4 IV>2hr,同时通知上级医师

 

4 钙

 

                         钙离子补充方法

血钙离子浓度                     补充方法

6.0~7.5g/dl                        检查游离钙

游离钙≥6.0 g/dl                   不补充

游离钙<6.0                        葡萄糖酸钙2g IV>30分钟

4.1~5.9 g/dl                        葡萄糖酸钙2g IV>30分钟

≤4 g/dl                    葡萄糖酸钙2g IV>30分钟 通知上级医师