ICU重症监护网呼吸管理

呼吸管理

1 氧疗

氧疗的作用纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。

面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。

常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量*4+21%

这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）病人吸气流速*100

由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。

2，机械通气

机械通气治疗的指征

应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。

（1）呼吸系统疾病相关指征

——窒息

——急性肺损伤

——呼吸频率≥30次/分

——呼吸下PAO2≤55 mmHg

——COPD

——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。

——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25

——神经肌肉疾病

——最大吸气负压≤-20cmH2O

——肺活量≤1L或≤预计值30%

（2）非呼吸系统指征

——偿还氧债

——支持心功能

——保护脑组织

——维持内环境稳定

——治疗和预防术后并发症

（3）呼吸机初始条件设置

1，呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制

2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。

3，吸入氧浓度：100%

4，PEEP：5cmH2O

5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min

6,设定分钟通气量报警上下限为±1L

7，压力报警上限为40cmH2O

以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。

（4）机械通气湿化

1）湿化装置

无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L

热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度

热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中

2）湿化装置的选择

机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：

——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；

——体温过低（≤32度）

——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管——胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全

——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）

——需要频繁进行药物雾化吸入

3）分泌物性状的评价

使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：

——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；

——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；

——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；

——血性痰

4）分泌物量的评价

1，无痰

2，一次吸净

3，两次吸净

4，三次吸净

5）湿化效果的监测

使用HME时

——在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好

——没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般

——没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差

使用热加湿器时

——如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃

——分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好

——分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般

——分泌物明显变稠为湿化效果差

6）HME更换为热加湿器

HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器

如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器

气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定

出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）

如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器

HME被分泌物污染而需要更换>3次/天

7）HME更换时间

HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时

8）并发症/危险

无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：

——呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化

——分泌物干结，阻塞

——由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加

——由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加

——湿化设备导致的呼吸功能增加

——因死腔增加可能导致的低通气

——管道冷凝水误入气管内

——当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险

——由于冷凝水存在导致的气道压力异常

——管道中的冷凝水导致病人——呼吸机不同步以及呼吸机工作异常

——呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败

9）感染控制

热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌

更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用

管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中

（5）无创通气

无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。

1）指征

二型呼吸衰竭

——静息下重度呼吸困难

——呼吸频率＞25次/分

——辅助肌参与呼吸

——急性呼吸性酸中毒

——清醒合作

一型呼吸衰竭

——呼吸频率＞30次/分

——PaP2/FiO2＜200

——辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留

——清醒合作

2） 禁忌症

——血流动力学或心电监护不稳定

——有误吸危险

——分泌物粘滞不能自行清除

——意识模糊或不能合作

3） 操作步骤

1， 向病人解释目的及上机过程

2， 设置参数

3， 保持床头抬高≥45度

4， 用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受

5， 待病人适应面罩后用头套固定面罩

6， 在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关

7， 观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。

4） 初始设定

1， 选择合适面罩

2， IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O

3， FiO2调节为最大

4， 根据血气分析以2 cmH2O阶梯增加IPAP

5， 适当增加EPAP

6， 密切观察

（6）一般病人的呼吸机撤离及接管

1）撤机指标

所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人

——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。

——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。

——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）

——体温≥35度

——肌力正常

——氧合功能：FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg,Ph≥7.35

——术后病人引流<50Ml/h

上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。

2）撤机程序

1，确定已停止镇静剂。

2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O

3, 严密监测SPO2下每15~20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。

出现下列情况时中止撤机：

——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分

——SAO2≤93%或 PaO2≤60mmHg

——PH≤7。35

——收缩压上升>20mmHg

——心率增快>20次/分或频率超过110次/分

——出现心律失常或原有心律失常增多

3）拔管指征

——患者神志清楚，具有自主排痰能力

——呼吸频率小于30次/分

——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100

——PaCO2≤50mmHg

——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg

——氧合指数>150

——PH>7.25

4) 拔管程序

1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器

2，向病人解释拔管过程

3，充分吸痰，清洁口腔

4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前

5，嘱病人深吸气并屏住呼吸

6，抽空气囊

7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管

8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%

9，密切观察呼吸频率

10，鼓励深呼吸，咳痰

5） 撤机，拔管的注意事项

术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助

老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒

唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用

拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管

（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序

本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。

病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。

1）筛选

——足够的气体交换能力

——非COPD：FiO2≤0。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHg

——COPD：FiO2≤0.35下PH>7.30,Pao2>50mmHg

——PEEP<6cmH2O

——警醒合作

——无持续药物镇静

——体温<38度且>36.5度

——无需积极血管活性药物支持

——多巴胺≤10ug/kg/min

——无去甲肾上腺素

——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分

——吸痰时足够的咳嗽能力

——心率≤100次/分

——收缩压>90且<180mmHg

2) 三分钟自主呼吸试验

自主呼吸试验可采取以下两种方式：

——CPAP+auto-flow

——CPAP+PS(5cmH2O)(心脏病人可从10~12cmH2O开始以2cmH2O递减，直至5cmH2O

FIO2保持不变，出现以下情况时中止试验：

——呼吸频率/潮气量（L）>105

——呼吸频率<8或>35

——自主呼吸潮气量<4Ml/kg

——SPO2<90%

——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常

3） CPAP撤机试验

单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活

出现下列情况时中止撤机：

——呼吸频率>35次/分

——SPO2<90%

——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常

——收缩压<90或>180mmHg

——焦虑，diaphoresis加剧

CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。

4） 常见撤机失败原因

——低磷酸盐血症

——低钾血症

——低镁血症

——低钙血症

——肺水肿

——心绞痛

——贫血

——营养不良

——营养支持过高碳水化合物摄入

3 气管插管的维护

注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。

牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。

气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。

保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。

吸痰时严格无菌操作。

对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。

至少应每24小时检查气囊压力。

4 呼吸监测

呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。

呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。

机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步

分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。

注意气道峰压及平均压的变化。

其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。

5 气道压突然上升及/或SPO2急剧下降

（1）原因：

——气管堵塞

——张力性气胸

——气囊破裂阻塞

——导管弯曲，打折

——黏液阻塞（可能伴有肺不张）

——导管过深

——牙齿咬闭导管

——人机对抗

（2）处理

1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%）

2．检查导管位置

3，吸痰管不能通过需要重新插管

4，听诊有无气胸

5，床边摄片

6，肯定人机对抗后使用药物镇静

7，气管切开

预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：

——预期需要长期留置人工气道（>14天）

——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道

——气管插管导致喉头水肿

——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂

——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能

——需要加强活动和功能锻炼。

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