肾功能支持

1,急性肾衰

（1）急性肾衰的诊断

尿量急剧下降，≤500ml/天

血清尿素氮，肌酐水平升高

血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降

尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断

考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。

（2）急性肾衰的分级

                急性肾衰的分级

                   GFR指标                    尿量指标

肾功能损伤危险   血清肌酐上升*1.5               <5ml/kg/h*6h

                 GFR下降>25%

肾功能损伤       血清肌酐上升*2                 <5ml/kg/h*12h

                 GFR下降>50%

肾功能衰竭       血清肌酐上升*3或350umol/L     <3ml/kg/h*24h

                 GFR下降>25 %                 无尿*12小时

肾功能丧失（持续ARF） 肾功能衰竭>4周

肾功能终末期            肾功能衰竭>3月

（3）监测指标

常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。

血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：1，肾前性肾衰可超过20：1。

同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。

               肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法

                          肾前性            肾性

     钠排泄分数（FeNa）   <1                >2

     尿纳                  <20               >40

     尿血尿素氮比          >20               <10

     尿血肌酐比            >40               <10

     尿血渗透压比          >2                <12

 

2，肾功能支持

（1）基本原则

——纠正呼吸，循环功能障碍

——紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等

——排除尿道梗阻

——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）

——向上级医师汇报

（2）肾保护和预防

急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。

甘露醇用法为50~100ml(25%)静脉输入（10~30分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。

已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量1~9mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。

小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。

（3）肾脏代谢

肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。

肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。

         不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择

目标         临床状态               方法

溶质清除     稳定            IHD

             不稳定          CVVH，CVVHD，SCUF+HD

液体清除     稳定            IIUF

             不稳定          IIUF，SCUF

溶质及液体清除稳定           HD

             不稳定          CVVH，CVVHD，IIUF+HD

中毒                         CVVH，CVVHD，TPE

注：IHD=间断透析

CVVH=持续静脉—静脉血液滤过

CVVHD=持续静脉—静脉血液透析滤过

IIUF=间断单纯超滤

SCUF=缓慢持续超滤

TPE=治疗性血浆置换

 

          不同肾脏替代方法的溶质清除比较

方法        条件                尿素清除          胰岛素清除

                               ml/分钟   L/天      ml/分钟   L/天

CAVH  后稀释，UFR8ml/分钟      8      11.5         6.4     9.2

CAVH  后稀释，UFR14ml/分钟     14      20          11     16

CAVH  前稀释，UFR8ml/分钟      16      23.5         11     16

CAVHD Qd1L/小时，UFR3ml/分钟   19.7    28           2.4    3.5

CVVH  UFR17ml/分钟              17     24          13.6   19.6

CVVHD Qd1L/小时，UFR12ml/分钟  29      42         9.6     13.8

        后稀释

HD     4小时                     160      38         6      2

 

1）抗凝

常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。常规剂量是首剂0~2000U静脉注射，随后以300~400U/小时。肝素应用后PTT时间不应长于50秒。如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。

2）置换液

林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。

                    常用置换液配方

 

成分  生理  5%  5%  25%    H2O  5%碳酸         B液         总量

盐水  GS  CaCl2 MgSO4       氢钠   5%碳酸氢钠 5% CaCl2

PORT3000  1000  20   32      0     0      250         0        4273

配方 3000  250   30   3       750   0      250         0        4283

配方  250   0     3   3       750   250     0          30       4283

 

                  三种置换液与正常血浆分子浓度比较

 

成分    糖     Na     Ca     Mg    Cl    HCO3    SO4   总分子浓度

Port配方59.1  142.8    1.59    0.76   111.2  34.8     0.76     351.0

配方1   13.8   142.5   2.38    0.71   112.5  34.7      0.71    307.3

配方2   13.8   142.5   2.38    0.71   112.5  34.7      0.71    307.3

血浆   3.9~7.8 135~140 2.1~2.5  0.7~1.1 96~105 22~27            208~320

自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在0~15ml

 

                   不同容积10%KCL对应的mmol数

                10%KCL（ml）              mmol

2              2.86

4                        5.37

6                        8.05

8                        10.37

10                       13.41

12                       16.09

14                       21.46

 

(4) 营养支持

不要限制蛋白摄入

“肾脏”营养配方未必更合理。