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帖子主题：营养支持 |
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营养支持 1，基本原则 转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持； 除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主； 对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径； 肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘； 相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎； 肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘； 肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2，方式的选择 ——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 ——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。 ——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘； ——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。
3，监测 （1）体重计算 理想体重 男性=50+0.91*（身高cm-152.4） 女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4） （2）营养监测
营养监测项目及监测频率 项目 初始 稳定 血常规 隔天1次 每周一次 血糖 TID TID（<10mmol/l可减少） 电解质 Qd*3 每周2次 肝功能 每周2次 每周1次 甘油三酯 每周1次 每周1次 24小时尿氮 每周1次 每周1次 前百蛋白 每周2次 每周1次 转铁蛋白 每周2次 每周1次 CRP 每周2次 每周1次 白蛋白 每周2次 每周1次
（3）营养状态评价 1）体重 è 126% IBW:肥胖 è 111%~125% IBW：超重 è 90%~110% IBW：正常。恰当能量储备 è 80%~89% IBW：轻度能量储备不足 è 70%~79% IBW：中度能量储备不足 è <69% IBW:重度能量储备不足。 2）蛋白储备 严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价 储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降 白蛋白（mg/dl） 3.5~5.0 2.8~3.4 2.1~2.7 <2.1 转铁蛋白（mg/dl）212~360 150~211 100~149 <100 前白蛋白（mg/dl）18~45 15~17 11~14 <10 大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3）氮平衡 总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 或 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确
4，营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 或 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 ——镇静，机械通气：0.8~1.0 ——非卧床，不活动：1.2 ——正常活动：1.3 3）应激因素（SF） ——一般性手术，无并发症：1.1 ——合并感染，大手术，无并发症：1.2 ——骨折：1.35 ——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 ——Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。 5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量 蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.2~2.5g/kg 占总热卡百分比：15~25% 非蛋白热卡：氮 ： 100~150：1 肾衰 无应激，无透析 0.6~0.8g/kg/d 应激，无透析 0.8~1.0 g/kg/d 血液透析 1.2~1.4 g/kg/d 腹膜透析 1.2~1.5 g/kg/d CVVH 1.5~1.8 g/kg/d 脂肪（9cal/kg） 占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏 占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg 一般<30%,避免免疫抑制 甘油三酯>300需减少 高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入 Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2 kcal/ml; 10%~1.1kcal/ml 异丙酚：1kal/ml 糖 提供主要的非蛋白热卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4 kal/g
（2）TPN初始配制方案 1）每日蛋白要量 非应激状态：0.8g/kg/天 应激状态：1.0~1.5g/kg/天
常用复方氨基酸成分特点（1000ml） 5% 7% 8.5% 11.4% 氨基酸 50g 70g 85g 114g 氮 7.9g 9.4g 14g 18g 总能量 0.88MJ（210kal） 1.46MJ（350kal） 1.92MJ（460kal） PH值 5.6 5.2 5.6 5.6 渗透压 450mosm/kg/H2O 700 810 1130
2）总蛋白热卡 非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡
3）葡萄糖，脂肪乳剂量 葡萄糖（g）=0.7*非蛋白热卡/3.4 脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9 4）液体量 25~40ml/kg,或1ml/cal 脂肪乳（g）=0.3*非蛋白热卡/9
5）电解质
每日电解质要量 正常 钠 60~150mEq/天 1.38~3.45g/天 钾 40~100mEq/天 1.56~3.9g/天 钙 5~15mEq/天 0.2~0.6g/天 镁 8~24mEq/天 0.2~0.6g/天 磷 10~30mEq/天 0.3~0.9g/天
6）后续调整 TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。
5，肠内营养 管饲100~200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物： 床头抬高30度，避免误吸 预期管饲>6周者考虑造瘘； 鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置； 鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置； 24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度； 每6小时检查胃潴留，胃液潴留>150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始； 出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。 评价吞咽功能，肠道运动功能； 病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。
6，肠外营养 中心静脉置管： 100%TPN； 评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡； 特殊营养制剂 ——力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每100ml活性药物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
7，外周静脉营养 （1）条件 ——甘油三酯<200; ——外周静脉通路良好 ——能够耐受3L/天输液量 ——中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。
——氨基酸浓度<10% ——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5% ——脂肪乳<2g/kg/天，总热卡60%。 ——尽快转向其他方式营养。
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挺好的,但举个病例进一步说明更好.
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