帖子主题：烟酸类药物在调脂治疗中应用的专家共识

大量的循证医学证据显示他汀类药物有效降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，显著降低了不同胆固醇水平和心血管病危险人群的冠心病发病率、死亡率。然而，他汀类药物相关指标试验显示，降低LDL-C仅使非致死性心肌梗死和冠心病死亡减少30％，使用他汀类药物的患者仍存在再次发生冠脉事件的危险。
近年来的流行病学证据显示TG、HDL-C、Lp（a）是心血管疾病的重要的危险因素，其中HDL-C的降低日益受到重视。临床及流行病学研究显示，HDL-C水平与冠心病的危险呈负相关，HDL-C水平每增加1mg/dl（0.02mmol/L），心血管事件降低2-3%。随着年龄的增长，HDL-C对心血管危险的预测力增加，并可能超过LDL-C。 因此，升高HDL-C具有重要的临床价值。改善生活方式，如控制饮食、减轻体重和增加体力活动有助于升高HDL-C。在现有的调脂药物中，烟酸和贝特类药物均可增加HDL-C，其中烟酸疗效更为显著。虽然部分他汀类药物有轻度增加HDL-C的作用，但大剂量他汀治疗并不能使HDL-C进一步增加，甚至有降低HDL-C的作用。因此，对HDL-C降低的患者，他汀类药物不具优势。
20世纪50年代中期烟酸作为调脂药物使用，由于烟酸的副作用较大，患者难以耐受，其临床应用受到限制。近年来，随着烟酸类药物剂型的改进和烟酸衍生物的出现，烟酸类药物因具有增加HDL-C 和降低甘油三酯的作用重新受到关注。根据现有的国内外临床试验证据以及专家的临床经验，对烟酸类药物的调脂作用及地位进行评估并达成专家共识，旨在指导临床医生正确使用烟酸类药物，充分发挥烟酸类药物在调脂治疗中的优势。
一、烟酸类药物的调脂作用
烟酸类药物具有广谱的调脂作用，

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冠脉事件的发生及总病死率。但试验为数尚少，规模仍待扩大。尚需积累更多的循证医学研究资料。冠心病药物治疗方案研究 (CDP)入选近4000例心肌梗死后男性患者，烟酸组1119例，安慰剂组2789例，治疗6年，非致死性心肌梗死的发病率显著降低27%。在随后进行的9年随访研究（总共15年）仍显示烟酸可使心肌梗死病史患者的病死风险11%。家族性动脉粥样硬化治疗研究(FATS)中，146例高脂血症患者分为常规治疗组、洛伐他汀+考来替泊组和烟酸+考来替泊组，经过2年半治疗后，常规治疗组有46%患者冠脉病变进展，11%患者消退，而烟酸+考来替泊组分别为25%和39%。联合组临床事件发生率4.2%明显低于常规组（19.2%,P<0.001）。HDL动脉粥样硬化治疗研究（HATS）表明，与安慰剂比较，辛伐他汀（平均用量13mg/d）和烟酸（平均用量2.4g）联合组显著降低一级复合心血管终点事件（60％，P=0.02）。定量冠脉造影治疗组显示动脉粥样硬化斑块消退0.4％( P<0.001),安慰剂组冠脉狭窄进展3.9％。在代谢综合征亚组，辛伐他汀联合烟酸组降低心血管事件40％，冠脉病变进展减少90％。动脉粥样硬化降脂 (CLAS)研究及其随访研究表明烟酸可减缓病情进展和减少冠脉缺血事件。ARBITER2为随机、双盲、安慰剂对照试验。结果表明对于确诊CHD合并低HDL-C患者,在长期应用他汀类药物的基础上,加用缓释烟酸治疗可以延缓颈动脉粥样硬化的进展。虽然该研究为替代终点，应用辛伐他汀治疗后LDL-C已达标但可以间接推测该研究对心血管疾病防治的潜在意义，为全面调脂提供了新的依据。
展望

降低LDL-C是调脂治疗的首要目标，但不是调脂的惟一目标。从单纯降脂走向全面调脂治疗是一新的趋势，为烟酸在临床应用中重新受到重视提供了契机。ATPIII重新界定低HDL-C和高TG血症的截点标准，也显示了对这两类血脂异常的重视。

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附 烟酸类药物的使用方法和注意事项：
建议从低剂量开始逐渐增为理想剂量，第1到4周推荐剂量为每晚0.5g, ，5—8周增加为每晚1g, 8周后根据疗效及耐受性调整用药。最大量2g/日。维持剂量推荐1g—2g/日，睡前服药，服药前半小时可预防性服用阿司匹林325mg等可降低潮红发生的频率与程度。或服前宜进食少量低脂饮食(如香蕉、低脂奶和饼干等)。避免与酒精、辛辣食物和热饮料同服。ER型烟酸片不能掰开或嚼服，漏服药物时不要追加服用。

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