帖子主题：败血症的病理学

序论   
严重败血症是重症照护最主要的挑战之一。每年，美国有超过750,000位患者会发展成为严重败血症，并且有超过215,000位病患会因此而丧命。美国医疗机构每年花费在治疗严重败血症将近170亿美金。  
单单以标准的支持疗法，其死亡率高达28-50%，让人无法接受，但是最近的研究显示，严重败血症的潜在致病原因如果能早期鉴定并实施适切的治疗，可也改善病人的病情结果。理解严重败血症－认知征候，及早察觉
准确的诊断－改善病人照护和增加存活率的关键。
   败血症的沿革  
医师知道有败血症的存在已经超过一个世纪。这种疾病有时被称为“血液中毒”因为在患者的血液中常能侦测到入侵的有机体。   
在1992年美国胸腔医师学会/重症照护医学会(ACCP/SCCM)合议委员会阐述败血症患者的定义及其相关的病态。这是第一次尝试建立对诊断和治疗败血症的一种共通语言。   
由数个加护照护团体在2001年更新败血症的诊断规范，包括了较多征候和症状的清单。

   鉴别败血症   
严重败血症的征候和症状可能很复杂。令人无法接受的低存活率显示目前可能缺乏鉴别败血症患者的策略。
   积极管理－包括鉴别和筛检全身性患者。
及早发现－可帮助早期确认疾病和适切的治疗。最近在对败血症的理解和治疗方式的发展，已经明显改善败血症患者的存活率
败血症的病态生理学   
严重败血症是由于身体对感染的全身性过度反应而造成的结果。这种过度反应经由无法控制的炎症反应，凝血反应和血液纤维溶解不良的梯瀑效应，进而导致破坏身体的内环境平衡。
   演进   
絮乱的微血管循环功能导致整体组织缺氧和组织直接受损。最终的结果就是器官衰竭，常常致人于死命。  
传统的对应  
在许多患者以抗感染，复苏术和支持疗法，未必能防止病人演进成器官衰竭。尽管施予整体性的输氧动作，微血管循环功能不良可能持续，致使复苏术没有效果。
临床显现   
谁是严重败血症高危险群?   
严重败血症会侵袭所有年龄层的人，不管是健康人还是慢性病人。但是某些病人较容易发展为严重败血症。强烈建议对这类高危险性病人作筛检，以便及早诊断和治疗。   
患者发展成严重败血症的危险性   
筛检以下有高危险性的病人类型，以便早期诊断严重败血症，并接受抗感染的治疗和器官支持疗法。   
•所有重症病人。
•严重社区感染肺炎。
•腹内手术。
• 脑膜炎。
•慢性疾病(包括糖尿病，心脏衰竭，慢性肾衰竭，和慢性阻塞性肺炎(COPD)。
•免疫力下降的状态(爱滋HIV/AIDS，使用细胞毒性或免疫抑制性药剂，恶性肿瘤，和酒精中毒)。
•蜂窝组织炎。
• 尿道感染。

非常高危险的病人   
对严重败血症有非常高死亡率预测的病人，有下述的特征。   
•高年龄
• 潜在的病态
• 过胖
  疾病特征 :   
•休克
• 血氧过低
•许多器官系统衰竭
•出现弥漫性血管内凝血反应
  
临床指标
  
•高APACHE II*指数(Perl,1995)
• 使用血压升高剂(Perl,1995)
  血压升高剂   在分析所有PROWESS† Phase III研究和调查抗败血症药物第二期研究的患者28天死亡率证明，血压升高剂的剂量是死亡率的重要指标。   
于住院第一天作为基准，需要投与低剂量血压升高剂患者的死亡率为没有投与的两倍，接近40%。而在第一天就施予高剂量血压生高剂的患者有将近60%无法存活。

备注：在研究中第一天需要血压升高剂。以Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)指数为基准，所谓低剂量定义为dopamine 6-15 µg/kg/min, epinephrine ≤ 0.1 µg/kg/min, 或norepinephrine ≤ 0.1 µg/kg/min.高剂量定义为dopamine > 15 µg/kg/min, epinephrine > 0.1 µg/kg/min, 或norepinephrine > 0.1 µg/kg/min.   败血症被定义为由感染(细菌，病毒，霉菌，或剂生物)而导致的全身性炎性反应症候群 (SIRS) 。   
败血症经由连续演进而增加严重性和死亡率的过程，如以下说明：   
1.严重败血症
2.败血性休克
3.多重器官官能障碍症候群(MODS)，这种状况常导致死亡。
  早期鉴别出严重败血症的患者并且矫正潜在的微血管功能不良，可以改善病人的病情结果。假如未能矫正，微血管功能不良可能导致整体组织血氧过低，组织直接损害，最终的结果，器官衰竭。   全身性炎性反应症候群(SIRS)   SIRS是一种复杂结果的参考，是由于全身性免疫反应活化的结果，不论任何原因所引起。(Bone,1992)   SIRS包括出现超过一种以上下述的病况表现：
•  体温 > 38°C 或 < 36°C (> 100.4°F 或 < 96.8°F)。
• 心跳> 90 次/分钟。
• 呼吸急促，呼吸数出现 > 20 次/分钟。或换气过度，血液气体PaCO2 < 32 mm Hg。
• 白血球计数 > 12,000 个/mm3，< 4,000 个/mm3或未成熟的嗜中性球 > 10%。
  败血症Sepsis   
败血症被美国胸腔医学会/重症照护医学会(ACCP/SCCM)定义为因感染(细菌，病毒，霉菌，或寄生物)所导致的SIRS。   
严重败血症Severe sepsis   
严重败血症是败血症伴随有至少一种以上的急性器官官能障碍，低灌流，或低血压症。   
败血性休克Septic shock  
败血性休克的发生是由于败血症诱发低血压，尽管以适切的输液复苏疗法仍没有改善。(Bone,1992)   
多重器官官能障碍症候群Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)   
MODS的特征是危急病人有两个以上器官的功能改变，如果没有介入治疗无法维持其身体内环境平衡。   
＊APACHE(急性生理和慢性健康评估)。关于更多应用APACHE II 指数系统的情报