ICU重症监护网成人ICU内新出现发热的处理指南

2009-04-06 11:05:01
美国危重病医学会和美国感染性疾病学会在1998年制订ICU内危重患者新出现发热的处理指南。为进行有效的评估和合理地消耗医疗资源，2008年两个学会重新修订了指南。参照美国危重病医学会的标准，根据文献证据的强度确定各条建议的推荐级别（表1）。
表1. 美国危重病医学会关于文献和推荐意见的分级标准
文献级别
a) 随机、前瞻、对照研究
b) 非随机的同期或回顾性研究
c) 经同行评议的反映当前水平的论著、综述，述评，重要病例的系列报告
d) 未经同行评议而出版的观点，包括教科书、正式组织的出版物
推荐级别
I级：有强的科学依据而无可争议地令人信服
II级：基于已有的科学依据而合乎情理，并得到专家的强烈支持
III级：缺乏足够的科学依据，但得到已有资料和专家的广泛支持

一、启动发热的评估：测量体温，确定发热的阈值
1. 根据患者的具体情况，选择最准确和可靠的方法测量体温。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量，然后是测定直肠、口腔和鼓膜的温度（表2）。在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法（II级）。对于中性粒细胞减少的患者，应避免使用直肠体温测量法（II级）。
2. 所有测量体温的工具都必须参考制造厂商的使用手册，正确地保存和校准（II级）。
3. 任何测量体温的工具都必须正确使用，避免病原菌通过工具或操作者而传播（II级）。
4. 必须将测量体温的部位和测量结果一同记录在病历上（I级）。
5. 新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值，但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。
6. 新出现＜36℃的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值，但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。
7. 对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。
表2 不同体温测量方法的准确性
最准确的方法肺动脉导管，膀胱内导管，食道探头，直肠探头
可选的方法（依准确性排）口腔探头，红外线耳内测量
其他不可靠的方法颞动脉测温，腋下测温，化学指示剂测温

二、血培养
1. 在发热开始的24小时内留取3~4份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症（II级）。
2. 如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48~96小时后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本（II级）。
3. 如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作（II级）。
4. 进行皮肤消毒，首选2%葡萄糖酸氯已定和70%异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30 s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2 min以上（I级）。
5. 将血标本注入培养瓶前，要用70%~90%的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少污染的可能（III级）。
6. 若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取1份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义（II级）。
7. 每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位（II级）。
8. 每个培养标本需要抽取20~30ml的血液（II级）。
9. 同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿，不建议只进行单个血标本的培养（II级）。
10. 一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌/真菌感染，应该再次进行血培养（II级）。

三、血管内导管与发热
1. 至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（II级）。
2. 导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（II级）。
3. 如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（II级）。
4. 对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置的导管，需取皮下5-7 cm的一段进行培养以确定菌血症的来源；对于较短的外周静脉置管或动脉置管，需对导管尖端进行培养；较长的中心静脉导管，取皮下一段和导管尖端进行培养；对于肺动脉导管，导管鞘和导管本身都需要培养（I级）。
5. 至少需要进行两次血培养，其中至少1份是经外周静脉穿刺获得，另1份从可疑的导管内抽取（I级）。如果能够进行定量培养，就可以用来诊断导管是否为细菌/真菌血症的源头。另外，如果两次血培养为同一种病原菌，出现阳性结果相隔的时间也有诊断意义。要从导管远端抽血培养。当怀疑短期无鞘的中心静脉导管有感染时，更换导管往往比抽血定量培养更有效（II级）。
6. 并不需要对于ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养（II级）。
7. 如果临床上没有怀疑输注的液体或血液制品有感染时，不需要常规进行输注液的培养来评估导管相关的感染（II级）。

四、肺部感染和ICU获得性肺炎
如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：
1. 需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者要排除机会性感染时，则要进行胸部正側位摄片或CT检查，能够提供更多的信息（I级）。
2. 在应用或更换抗生素之前，需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。咳出的痰、诱发的痰、气管分泌物、气管镜或非气管镜的肺泡灌洗液都可以应用。若体格检查和影像学检查提示肺炎，则需根据患者情况以及当地的医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查（II级）。
3. 进行微生物检查的气道分泌物必须在2小时内送至实验室并及时处理（II级）。
4. 经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等检查（II级）。
5. 由有经验的实验室进行呼吸道标本的定量培养，对某些患者能够提供更多有用的信息。事实上，定量培养的方法还没有完全标准化，也没有证据表明能够改善患者预后，因此这项技术还没有被列为常规的检查项目（II级）。
6. 如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸水感染，而且也能安全地抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养（如果临床需要，也可进行其他检查）（II级）。

五、ICU发热患者的大便检查
如果患者1天有2次以上的大便，而临床上又有艰难梭菌感染的危险因素，或者临床评估后提示有必要进行实验室检查：
1. 送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检查（II级）。
2. 如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本（II级）。
3. 如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查（III级）。
4. 如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性地应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗。虽然在成本-效率上相对于进行相关检查来明确诊断更有优势，但因为有增加耐药菌的风险，所以不推荐经验性应用抗生素尤其是万古霉素的治疗（II级）。
5. 对于来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者，很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时，才需要进行其他肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查（II级）。
6. 根据临床和流行病学需要，进行粪便诺沃克病毒的检查。这项检查通常只在省级实验室才能开展，或者是在该疾病爆发时进行。可向政府有关感染控制和公共健康的部门进行咨询（III级）。

六、尿路感染
1. 对于发生尿路感染高危因素的患者（肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术/尿路梗阻的患者），如果有尿路感染的临床征象，有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养（II级）。
2. 对于留置导尿的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取（II级）。
3. 为防止细菌的繁殖，尿样须在1小时内送至实验室进行检验。如果送检时间大于1小时，尿样需要冷藏处理。也可使用防腐剂，但更推荐冷藏处理（II级）。
4. 对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量大于103 cfu/mL，就可确诊为菌尿或念珠菌尿。但即使培养出更多的菌量或者存在脓尿，也不能肯定导管相关性菌尿或念珠菌尿是引起患者发热的原因。通常情况下这不会引起发热（I级）。
5. 如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓毒症，将尿样进行离心和革兰氏染色，有助于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗（I级）。
6. 对于留置导尿者，不推荐使用快速试纸法来评估可能的导尿管相关的感染（I级）。

七、鼻窦炎
1. 如果临床征象提示患者发热可能由鼻窦炎所致，需要行鼻窦CT检查（II级）。
2. 如果经验性治疗无效，则需要在无菌条件下进行相应鼻窦的穿刺抽液检查（II级）。
3. 抽出的鼻窦积液应做革兰氏染色，进行需氧、厌氧菌和真菌的培养以明确致病菌，并作相应的药敏试验（I级）。

八、术后发热
1. 如果术后72 h内仅有发热，不一定必须进行胸片检查（III级）。
2. 如果术后72 h内仅有发热，不一定必须进行尿液分析和培养。对于留置导尿超过72 h的患者，可行尿液分析和培养（III级）。
3. 要每日检查手术切口是否有感染征象。如果没有感染的症状和体征（见下文），则不需要进行培养检查（II级）。
4. 需要高度警惕深静脉血栓、浅表血栓性静脉炎和肺栓塞的可能，尤其是对于长期坐立、下肢制动、恶性肿瘤以及口服避孕药的患者（II级）。

九、手术切口感染
1. 至少每日一次检查发热患者的手术切口，注意有无红肿、化脓、压痛等症状（II级）。
2. 如果怀疑有切口感染，需要敞开切口，并送标本培养（II级）。
3. 如果存在手术部位的感染，需要从切口最深处或手术器官处取得脓液进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法（III级）。
4. 浅表手术切口感染的引流物并不需要进行革兰氏染色和培养，因为敞开后引流以及局部切口的处理就已足够，并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物的拭子检查，因为经常会被皮肤表面的细菌所污染（II级）。
5. 烧伤创面的感染需要按照相应的指南来确定（III级）。

十、中枢神经系统感染
1. 对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。
2. 如果新近发热的患者出现新的局部神经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。
3. 对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。
4. 如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。
5. 脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。

十一、其他情况
1. 对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。

十二、ICU内非感染所致的发热
1. 需要考虑所有新使用的药物及血制品输入而导致发热的可能。应尽量停用可疑的药物，如果不能停药，则要更换可疑的药物（II级）。
2. 确诊药物热需要一段时间。观察发热与可疑药物应用之间的关系，有助于诊断（III级）。

十三、在诊断的同时可考虑经验性治疗
1. 如果临床评估后提示发热是由感染所致，尤其是针对病情危重或恶化的患者，在获取标本送培养后，要尽可能快地开始经验性的抗感染治疗（I级）。
2. 要根据可疑的感染部位、多重耐药菌感染的可能性以及当地细菌的敏感性等因素，针对性地选择初始的经验性抗感染治疗（I级）。
稿件来源:cjem

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