帖子主题：快速诱导插管指南

温州市第二人民医院ICU 尤荣开(译)
序言
定义 快速诱导插管(RSI)：快速诱导插管是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者神志丧失和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。预防和维持病人呼吸道的畅通，在危重病人的管理上是一个非常重要的技能。在急诊科，医生经常需要通过套囊气管内插管来控制病人的呼吸道。
适应症包括
1.  气道梗阻
2.  窒息
3.  呼吸衰竭（如：重症哮喘, COPD急性加重期）
4.  意识状态受损(保护呼吸道)（如：颅脑损伤，中风发作，药物过量）
5.  失代偿性休克
快速诱导插管禁忌症
绝对禁忌证: Nil (Walls, 2000a: 8)
快速诱导插管的重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要成功通气。
注意:
1.  预计出现的插管困难：
运用LEMON 原则
1)  L 大致看
2)  E 评估3-3-2定律
·  3指口径
·  3指颏-舌骨
·  2指口底-舌骨
3)  M Mallampati评分
4)  O 梗阻
5)  N 颈部活动度
2.  面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的）
3.  上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成）
4.  未减轻的上呼吸道梗阻
5.  尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，哮吼，吸入性损伤）
·潜在的呼吸道困难从本质上来说并不是快速诱导插管的禁忌症，但是这说明准备一旦插管失败后的替代方案是必须的。
病史
AMPLE
A Allergies 变态反应
M Medication 药物治疗
P Past Medical History 既往病史
L Last Meal 末餐
E Event 大事件
现有疾病会影响药理的代谢（例如：休克，颅内压升高，哮喘）
·  低血压的存在将会使药理学代谢减慢，所以降低一些药物的浓度是必须的。
快速诱导插管操作之前的神经学评估
GCS
快速诱导插管的七个步骤(Walls, 2000a)
1.  术前准备
2.  预吸氧
3.  预处理
4.  诱导麻醉
5.  保护和摆体位
6.  证实插管到位
7.  插管后处理

RSI 的操作顺序(Walls, 2000b)
时间  步骤（七步）
RSI操作前5分钟  准备：准备所有必需的仪器设备和药物等
接下来2分钟  预吸氧
RSI操作前3分钟  预处理
操作时  诱导麻醉：静脉推注诱导药物，并接着静脉推注麻醉剂
接下来20-30秒  塞立克(氏)操作法（压迫环状软骨气管内插管的方法），使病人处于最适喉镜检查姿势
接下来30-45秒  评估颌部肌肉松弛度，实施插管确定插管位置正确
接下来1分钟  插管后处理
准备
·  气道困难评估
·  有效的弥补计划(喉罩插管, Needle环甲软骨切开术, 外科环甲软骨切开术)
·  可用的监测仪器：无创血压、心电监测、SpO2 ETCO2、食管的检测器
·  至少一条静脉通道（两条更好）
·  将适当的药物吸入注射器并作标记
·  至少两个充满电的喉镜
·  多种规格和大小的喉镜片（弯的和直的）
·  应用套囊试验选择气管导管
·  可用的弹性探条
·  可用的细探针（探针的末端不能穿过ETT的末端或者Murphy’s眼，确定可以从ETT移出）
·  可用的吸管(rigid e.g. Yankauer, and catheter)
·  可用的镊子
·  可用的有储氧袋面罩
·  可以总结为SOAP ME (APLS 1998)
。  S – Suction吸痰管
。  O– Oxygen氧气
。  A – Airway (DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) 气道
。  P – Pharmacology (mix, draw-up, labeled) 药理学
。  ME – Monitoring equipmen监测设备
预吸氧
·  根据时间前后依次为
。  高浓度给氧5分钟(Walls, 2000a:10)
。  4次深呼吸（病人能够呼吸的最大深度）
预处理
·  预处理是给予药物来减轻插管带来的不良反应。
·  利多卡因
气管插管前2-3分钟静脉注射利多卡因1.5mg/kg，作用
1.  减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。
2.  缓解颅内压来防止高颅内压。
·  阿片类药物
1.  缓解气管插管和喉镜检查伴随的交感兴奋和高颅内压（例如芬太尼，建议剂量：1-2ug/kg）。
2.  阿片类药物的应用更多考虑一些确定的情况（例如颅内高压，主动脉夹层形成，主动脉破裂或颅内出血，心脏病等）。
3.  给药时间依赖于药物的药代动力学。
·  阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg）
1.  对年龄在十岁以内的病人应用琥珀胆碱。
2.  对于青春期和儿童应用两倍剂量的琥珀胆碱。
·  对琥珀胆碱药物剂量减少的选择
1.  对于颅内压增高，穿透性眼部损伤的病人。
2.  在竞争性神经阻滞前三分钟减量给予琥珀酰胆碱（例如罗库溴铵0.1mg/kg）。
3.  但是有时候很难达到效应，有些病人可能对低剂量麻醉，有些尽管低剂量也会发生肌束颤动。
4.  如果有琥珀胆碱应用的禁忌症，可用罗库溴铵0.6-1mg/kg静脉注射。
诱导麻醉
·  给予一定剂量的快速作用药物来引起迅速的意识丧失。
·  然后应用神经肌肉阻滞剂。
·  给药需快速推注，而不是慢慢滴。
·  当注射RSI药物入静脉是确定静脉注射使最大速率来保证药物迅速进入中枢循环。
保护和摆体位
塞立克操作法
·  防止胃内容物反流—病人意识丧失后马上操作。
·  不要提早操作—可能会引起不适和呕吐。
·  在气管内插管定位准确而且套囊膨胀后操作。
·  插管医生来确定环状软骨压力释放。
·  理论上该操作法在病人呕吐时应该停止—但是心跳停止或者产生麻醉效应的病人不会呕吐。
证实插管到位
·  在病人麻醉反应过后。
·  定位确认通过
主要确认
·  在腹上部气体流动声音缺失的位置听诊。
·  肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧。
·  观察呼吸时胸部的起伏。
·  观察气管插管呼气末的CO2。
·  观察病人情况的改善（例如氧分压的上升）。
次要确认
·  检测食管监测器。
·  检测ETCO2监测仪（是导管位置的可靠指标；如果缺失用另一种方法证明例如食管监测仪）。
·  定位核对
。X线检查
。导管尖端
·  儿童在喉与隆突之间。
·  成人在隆突上2厘米。
插管后处理
1.  首先选择装置来固定气管内导管，用绷带或胶带都可。
2.  插管后心动过缓—需认为气管内插管为其原因。
3.  插管后高血压—可能是镇静不充分。
4.  插管后低血压—可能由于药物反应例如硫贲妥钠，咪达唑仑；间歇性正压换气减少回心血量如COPD的病人。注意如果病人出现低血压，药物的剂量要减少。
5.  插入口咽导气管或牙垫，以防止病人受插管的损伤或者通气阻塞。
6.  适当镇静（例如咪达唑仑，地西泮等）。
7.  适当的神经阻滞剂（例如罗库溴铵，维库溴铵）。
8.  加阿片类药物可能会使病人舒服。
9.  继续检测SPO2和ETCO2。
10.  对病人颈部在床上的位置要注意。如果病人颈部过分伸直，那导管顶端会移向近心端而且会移出。如果病人颈部过分屈曲则导管顶端会移向远侧而且会进入支气管。插入后检查导管的位置可能移动例如呼吸机连接，X线检查，颈部位置检查等。

RSI操作中药物使用的建议
对与一般的病例
·  阿芬太尼0.01mg/kg联合依托咪脂0.2mg/kg静脉注射，或者
·  阿芬太尼0.01mg/kg静脉注射联合咪达唑仑
·  依托咪脂0.3mg/kg静脉注射，单独应用(不联合阿芬太尼)。
另外
·  琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射，或者
·  如果有琥珀胆碱禁忌症可用罗库溴铵。
咪达唑仑
·  儿童0.05-0.2mg/kg静脉注射，最大剂量5mg
·  成人首次剂量3-5mg/kg，如果需要重复剂量2-3mg/kg每次，一般总的诱导剂量不超过10mg
·  对老年病人要特别注意
。可能引起低血压
。可以考虑应用依托咪脂
罗库溴铵 0.6-1mg/kg静脉注射
对于颅内高压例如头部伤的病人
血压正常的病人
·  利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射，或者
·  芬太尼1-2ug/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射。
低血压病人
·  利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合硫喷妥钠2mg/kg静脉注射，或者
·  利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合依托咪酯2mg/kg静脉注射。
另外
·  琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射，或者
·  如果有琥珀胆碱禁忌症可用罗库溴铵。
咪达唑仑来防止出现反应：
·  儿童0.025mg/kg（不是在小孩病例反应就出现少）。
·  成人1mg/kg静脉注射。
罗库溴铵0.6-1mg/kg静脉注射。

哮喘病人
·  氯胺酮1-2 mg/Kg静脉注射，+/-咪达唑仑（预防氯胺酮的药物反应）或
·  依托咪酯0.3 mg/Kg静脉注射
另外
·  琥珀胆碱1.5 mg/Kg静脉注射
·  如果琥珀胆碱禁忌，可用罗库溴铵代替
咪达唑仑预防药物反应
·  儿童0.025 mg/Kg（注：药物反应在小儿中并不常见）
·  成人1 mg静脉注射
罗库溴铵0.6-1 mg/Kg静脉注射

简要总结

一般病例  依托咪脂0.3mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射
颅内压增高的病例  · 血压正常 芬太尼1-2ug/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射
  · 低血压 利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分钟静脉注射联合依托咪酯0.2mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射
哮喘病人   氯胺酮1-2mg/kg
  ·如果有氯胺酮禁忌症，可用依托咪酯0.3mg/kg静脉注射
  ＋/－咪达唑仑（用于防止氯胺酮的药物反应）
  ·儿童0.025mg/kg静脉注射
  · 成人1mg静脉注射
   ＋琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射
如果有琥珀胆碱禁忌症，可用罗库溴铵0.6-1mg/kg静脉注射。

镇静和麻醉作用的维持
镇静作用-咪达唑仑
。如果咪达唑仑没有在诱导期应用
·  儿童起始用量0.025-0.1mg/kg静脉注射。
·  成人起始用量2-3mg静脉注射。
·  然后在早期维持阶段观察病人反应，达到满意的镇静标准。
。  儿童起始用量0.025-0.05mg/kg静脉注射。
。  成人起始用量1-2mg静脉注射。
。如果在诱导期应用了咪达唑仑
·  然后在早期维持阶段观察病人反应，达到满意的镇静标准。
。儿童起始用量0.025-0.05mg/kg静脉注射。
。成人起始用量1-2mg静脉注射。
·  提防低血压
·  注意年长的病人 ，有可能出现低血压反应可能需要药物减量。
·  咪达唑仑在第一小时的总剂量一般不要超过0.3mg/kg（包括诱导剂量和维持剂量）。

麻醉
·  罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射，或者
·  维库溴铵0.1mg/kg静脉注射.
·  当初始麻醉作用减弱需要维持麻醉。

起始和维持药物表
药物   起始   维持
依托咪脂   30-60秒  3-10分钟
硫喷托钠   10-30秒   10-30分钟
氯胺酮   1-2分钟  15-30分钟
咪达唑仑   1-2分钟  30-60分钟
琥珀胆碱   30-40秒  4-10分钟
罗库溴铵0.6mg/kg   60秒   30-45分钟
罗库溴铵1mg/kg   45秒   70-80分钟
维库溴铵0.2-0.3mg/kg   1-1.5分钟  90-120分钟
维库溴铵0.1mg/kg   1.5-2分钟  25-40分钟
阿芬太尼   1分钟  15分钟
芬太尼   1分钟   30-60分钟
利多卡因   2-3分钟  30-90分钟

琥珀胆碱的禁忌症
·  低血压
·  横纹肌溶解症
·  肌营养不良（例进行性假肥大性营养不良）
·  急性脊髓损伤或中风
·  烧伤后24小时
氯胺酮的禁忌症
·  小于3个月的婴儿
·  颅内高压
·  眼内伤
·  青光眼
·  冠心病
·  高血压

注意咪达唑仑和芬太尼的联合
·  如果病人依赖交感的释放来稳定心血管系统，咪达唑仑和芬太尼的联合可能会导致低血压。
·  年长的病人，肾衰竭，肝硬化的病人对咪达唑仑敏感。
注意防止癫痫持续状态
·  考虑麻醉后应用抗惊厥药

感染的控制
感染控制可以参考
1.A&E Clinical Guidelines No. 16 – Guideline for in-hospital resuscitation of patients atrisk of SARS http://hoit.aeis/AEMedGuide/aeguide.html
2. HA Infection Control Precautions in Hospitals http://ha.home/ho/ps/sars_infection_control.htm

参考文献
1.  Walls, R.M. (Ed) (2000a) Manual of Emergency Airway Management, Philadelphia:Lipponcott Williams & Wilkins.
2.  Walls, R.M. (2000b) Rapid Sequence Intubation: State of the Art, Forewarned isForearmed, Course # TH-08, handout, on May 4, 2000 at 8th International Conferenceon Emergency Medicine.
3.  American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committeenon Resuscitation (ILCOR) (2000) ‘Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science’, Circulation102 (Suppl I).
4.  Strange, G.R. (Editor) (1998) APLS The Pediatric Emergency Medicine coursemanual, Texas: American College of Emergency Physicians & Illinois: AmericanAcademy of Pediatrics.
5.  Esmeron (rocuronium bromide) Product Monograph, Interface 1994.
6.  Susula et al (Eds) (1998) Handbook of Critical Drug Therapy, Baltimore: Williams &Wilkins.