ICU重症监护网风湿性心脏病

1 二尖瓣狭窄患者的自我保健措施
1．药物保健

①心功能不全者：口服地高辛，每次0.125-0.25毫克，每日1-2次，同时口服利尿剂双氢克尿塞，每次25毫克，每日3次，和安体舒通每次20毫克，每日3次。口服消心痛，每次5毫克，每日3次。

②有风湿活动者：控制溶血性链球菌感染，可口服强的松及肌注普鲁卡因青霉素（详见风湿性关节炎节）。

③中药治疗：以补血益气，活血化瘀为主，如党参、当归、桂枝、麦冬、桃仁、红花、生地、白芍、黄芪等煎服。

2．护理保健

①注意心率、心律的变化。

②注意口腔卫生，及时处理隐藏的病灶；

③注意保暖，尽量避免上呼吸道感染；

④卧床时间较长的病人，咳嗽有痰时，需协助多翻身，拍背，更换体位，以利痰液咳出。并及时给予药物治疗，以免发生肺炎；

⑤定期门诊随访复查。

3．饮食保健

①心功能良好又无风湿活动者，饮食与正常人相同，保证足够热量与营养；

②心功能较差者，饮食应清淡，低盐，以含高蛋白、高维生素及纤维素食物为主，如瘦牛肉、羊肉、鲤鱼、大黄鱼、黄豆、蚕豆、香菇等；

③多吃新鲜蔬菜和瓜果如鸡毛菜、塌棵菜、茄子、西瓜、桃、杏等；

④尽量不吸烟、少饮酒，少饮咖啡与浓茶。

4．起居保健

①居室保持通风，阳光充足。

②生活有规律，注意劳逸结合。

③避免过度劳累。

④保持睡眠充足。

⑤避免在潮湿环境中生活。

5．心理保健

避免情绪激动和不良精神刺激，加强自我控制能力，使身心处于最佳康复状态，保持心理平衡。

6．运动保健

心功能良好者，参加适当的体育锻炼，如气功、保健操、太极拳、太极剑、散步等锻炼为宜，不宜参加剧烈的体育活动或过重的体力劳动。

7．婚姻和生育保健

①轻度二尖瓣狭窄，心功能良好，无症状者，应适当注意保暖和休息，可以结婚和生育；但性生活应节制。

②对患有严重二尖瓣狭窄，出现心功能不全症状如活动后心慌、气短，夜间不能平卧，下肢浮肿或有咯血史者，应卧床休息，并给以强心利尿药，不宜结婚，如已婚者则不宜生育，否则可危及生命。 ③在妊娠期间出现心功能不一者，应在妊娠4-6个月期间施行二尖瓣分离手术。

1 二尖瓣狭窄的病因有哪些?

1、风湿性心脏病,多见于20-30岁的青中年，2/3有风湿热史，发生狭窄病变时间多在风湿热首发后二年以上，基本病变是瓣膜炎症粘连，开放受限，造成狭窄。

2、二尖瓣瓣环及环下区钙化，多发生于老年人，由于瓣环或环下部分的瓣膜有大量钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄。

3、其他罕见的病因如：结缔组织疾病、肠源性脂代谢障碍、恶性类癌瘤、多发性骨髓瘤。

2 二尖瓣狭窄有哪些并发症?

一、充血性心力衰竭:工作、生活质量降低，逐渐丧失工作生活能力。

二、急性肺水肿，可导致死亡或反复发作。

三、心律失常：房颤，心功能下降，左房血栓形成。

四、栓塞，血栓脱落致脑、心、肠系膜及四肢动脉栓塞致残、致死。

五、亚急性细菌性心内膜炎，导致上述部位栓塞或心衰死亡。

六、肺部反复发生感染，长期住院。

3 二尖瓣狭窄预后怎么样?

二尖瓣狭窄预后取决于狭窄及心脏增大程度，是否多瓣膜损害,手术治疗的可能性。如是风心病还要看能否控制风湿活动复发，预防并发症。从风湿性二尖瓣狭窄自然病程看，代偿期病人一般可保持轻至中度劳动力达20年以上，如心脏显著增大，则只有40%病人可生存20年；从出现明显症状到丧失工作能力平均7年，从持续心房颤动到死亡一般为5年。及时手术治疗可维持中等体力劳动及正常生活。在医生监护下可维持常人寿命。

4 风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。

【治疗】

一、一般内科治疗，①限制体力活动。②预防上呼吸道感染及感染性心内膜炎，在拔牙、术前、术后用抗生素２￣３天。③检查有无风湿热活动，若有应抗风湿治疗；二、合并症治疗：

（一）心力衰竭；

（二）心房纤颤、扑动；复律；（三）感染性心内膜炎；

（四）栓塞，扩血管药物＋抗凝治疗。

三、介入性治疗——经皮球囊导管瓣膜扩张成形术；适于单纯二尖瓣狭窄、中度狭窄、瓣口面积0.8￣1.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓；四、外科治疗。

（一）二尖瓣分离术，适应征同上；（二）瓣膜置换术，适于联合瓣膜病变或合并二尖瓣关闭不全；瓣膜钙化、呈漏斗型狭窄；二尖瓣分离术后再狭窄。

以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。

Ｆ、老年退行性心脏瓣膜病

老年退行性心脏瓣膜病是有其重要临床意义的老年心血管疾病之一。

1 心脏瓣膜病

由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形，为心脏瓣膜病。最常受累的瓣膜为二类瓣，其次为主动脉瓣。本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。在此仅阐述二尖瓣和主动脉瓣病变。【诊断要点】

(一)二尖瓣狭窄：

1左心房代偿期：可无症状。2左房失代偿期：由于肺瘀血可引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。3右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。4二尖瓣面容(颧赤唇绀)，心尖区可触及舒张期震颤，可闻及舒张动后更清楚，第一心音亢进，可闻及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，有时该区可闻及舒张早期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)。5辅助检查：

(1)X线检查：左心房扩大(右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。(2)心电图检查：“二尖瓣刑P波”即P波增宽有切凹；右室肥厚伴劳损，常见Pavl>1.0mV，RavR.0.5mV。

(二)二尖瓣关闭不全：

1代偿期可无症状，当左心衰竭时可有心悸、气促、乏力等。2心界向左扩大；心尖区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音，常向腋下或背部传导；可闻及第三心音；肺动脉瓣区第二心音亢进。3辅助检查：

(1)X线检查：左心房、左心室扩大，肺动脉段突出。(2)心电图检查：左房增大及左室肥厚、劳损。(3)超声心动图检查：左房左室增大时，M型图可测出。

(三)主动脉瓣关闭不全：1早期无症状，或有心前区不适或头部动脉搏动感；晚期可出现左心衰竭症状，急性重症患者有胸痛。2毅面苍白，心尖捕动向左下移位，呈抬举性，心浊音界增大呈靴形，主动脉瓣区及胸骨左缘第3～4肋间可闻有舒张期、高音调、递减型哈气样杂音，向心尖部传导；心尖区可闻及低调柔和的舒张中期杂音(Austin-Flint杂音)；舒张压下降，脉压增大，可出现周围血管征，如水冲脉、枪击音、毛细血管捕动及Durozicr征。3辅助检查：

(1)X线检查：左心室扩大伴升主动脉屈曲、延长，形如靴状；透视可见主动脉埔动增强和左室捕支配合呈“摇椅式”搏动。(2)心电图检查：电轴左偏，左室肥厚伴劳损。(3)超声心动图检查：对确诊关闭不全及病因很有帮助。

(四)主动脉瓣狭窄：

1轻者可无症状，轻重者有呼吸困难、疲乏，甚至出现心绞痛、眩晕或黑蒙等表现。2主动脉瓣区有一响亮而粗糙的收缩期杂音，并向颈部和心尖部传导。老年患者，该杂音常为高调带乐性而且在心尖部最响亮；有收缩期震颤，主动脉瓣区第二心音减弱，脉搏细弱，收缩压降低，脉压变小。3辅动检查：

(1)X线检查：升主动脉根部常呈狭窄后扩张，重度狭窄几乎都有主动脉瓣钙化、左心室扩大。(2)心电图检查：左室肥厚伴劳损，有时左房增大。(3)超声心功图检查：主动脉瓣开放幅度减低(〈1.5cm)，开放速度减慢，左心室壁增厚，主动脉壁可能增厚、上升和下降速度减慢。(4)心导管术：对鉴别中、重度狭窄有极大准确度。

【治疗】

(一)代偿期治疗：

1保持和改善心脏功能，避免心脏负担过重，但要动静结合；注意预防并发症；饮食宜清淡。2防治链球菌感染和风湿活动。

(二)失代偿期治疗：积极治疗心功能不全，及时发现风湿活动和并发症，并给予治疗。

(三)手术治疗：

1二尖瓣分离术：

(1)适应证：①以二尖瓣狭窄为主而无明显二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全者；②年龄最好在20?45岁；③心功能在Ⅱ～Ⅲ级；④二尖瓣狭窄出现急性肺水肿或大咯血，内科治疗无效者；⑤合并妊娠尚需手术者，以妊娠5～6月内最适宜。(2)禁忌证：①有风湿活动；②有亚急性感染性心风膜炎；③联合瓣膜病变；④全身情况差不能耐受手术者。2人工瓣膜替换术：适于二尖瓣狭窄合并关闭不全或联合瓣膜病变。 (四)中医治疗.

1 风湿性心脏病
病因及简介：
风湿性心瓣膜病亦称慢性风湿性心脏病，是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病。
风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%。

临床表征：
二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄往往伴有不同程度的关闭不全，但外科治疗时的观察证明，单纯二尖瓣狭窄的比例，较二尖瓣狭窄全并关闭不全者多一倍，故此型为慢性风湿性心瓣膜损害中最常见的病变。
二、二尖瓣关闭不全由于二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌等纤维变性而缩短、粘连和变形，致瓣膜不能很好地关闭。
轻度二尖瓣关闭不全患者，可无自觉症状。较重的患者，常有疲倦、乏力、心悸及劳累后呼吸困难，有时也可出现右心功能不全的症状。但发生急性肺水肿和咯血等症者，远较二尖瓣狭窄者少。
三、主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣炎症和肉芽组织形成，致使瓣膜增厚、硬化、缩短和畸形，形成主动脉瓣关闭不全。
症状轻症患者常无明显症状。重症患者可有心悸及身体各部分动脉的强烈搏动感，特别是头部和颈部更为明显。约有5%患者可出现心绞痛。晚期可出现左心功能不全和右心功能不全的表现。
四、主动肪瓣狭窄由于主动肪瓣瓣叶交界处的粘连与融合，瓣膜逐渐钙化而形成主动脉瓣狭窄。目前认为，单纯性主动脉瓣狭窄大多为先天性或老年退行性病变所致，而风湿性主动脉瓣狭窄，约大多数同时合并主动肪瓣关闭不全或二尖瓣病变。
轻度狭窄多无症状，病变加重时，由于心排血量减少，可有疲乏、活动后呼吸困难、眩晕、昏厥及心绞痛等症状，甚至发生猝（心室停顿或心室颤动）。

一般性治疗和预防：
预防风湿性心瓣膜病的关键在于积极防治风湿热，在瓣膜病变已形成后，仍应积极防止风湿活动。
无症状期的治疗原则主要是保持和增强心的代偿功能，一方面应避免心过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦须注意动静结合，适应作一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心的储备能力。
并发症的治疗包括心功能不全的治疗；急性肺水肿的抢救；控制和消除心房颤动。
手术治疗对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且属手术适应症者，可选择作二尖瓣分离术或人工瓣膜替换术。

键球菌、风湿热与风心病关系　　风湿热又叫急性风湿病或活动性风湿病，主要受害的是儿童与青少年。据统计，约85％的患者发病在30岁之前。迄今多数学者仍认为，引起风湿病的病因与甲型溶血性链球菌感染有关，这种细菌常常使人患咽峡炎、扁桃体炎或猩红热，而急性风湿热即为人体对该种细菌感染产生的一种变态反应性疾病。

　　风湿热常因过度劳累、受凉、潮湿等因素诱发；在机体抵抗力下降的情况下，隐藏在咽喉部的病菌便会乘虚而入。本病多在上述各种呼吸道疾病之后2—3周左右，出现发烧、关节红肿、疼痛，部分病人还可在皮肤上产生红斑或结节。近20％的儿童患者，由于神经系统遭受侵犯，可引起肢体不协调的扭屈，且面带顽皮表情，犹如木偶动作，所以称作“舞蹈症”。少数病人还可产生腹疼、黄疸或同时发生急性肾炎。风湿热具有反复发作的倾向，久之将造成心脏瓣膜增厚、结疤，以致钙化，这类病变多发生于二尖瓣及主动脉瓣，根据病变的轻重，病程的长短，可导致心脏功能相应的下降，严重时还会出现心慌、气短、咳嗽、咳血、浮肿、青紫，不能平躺、心律混乱等，此即为众所周知的风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭，患者不仅因此要丧失劳动力，甚至生命也会受到威胁。

人造心脏瓣膜

　　心脏瓣膜病是多发和常见的心脏病，瓣膜病变严重者，单纯应用瓣膜扩张术和直视修补术，也不能恢复或改善其功能，所以需要把这个心脏零件——瓣膜，进行更换。

　　我们知道心脏各种瓣膜，在血液循环中起着阀门作用，当血液从肺静脉流入左心房后，心脏舒张时，左心室腔压力降低，二尖瓣开放，血液流人心室腔。当心脏收缩时，左心室压力升高，逼迫柔软的二尖瓣关闭，冲开主动脉瓣，血液进入主动脉内，流向全身，进行循环。

　　如果瓣膜这个血液循环的阀门一旦生病损坏，就会对心脏本身和全身血液循环造成严重的影响。因而可以将有病的心脏瓣膜切除，然后缝上一只人造瓣膜，使心脏恢复它的正常功能。

　　制造人造瓣膜并不是一件简单的事情，因为人造瓣膜要随着心脏的搏动，每年开闭5,000万次。在关闭时，要承受血液对它的压力，防止血液例流，因此要求具有极强的耐久性，所以人造瓣膜使用的材料多采用硅橡胶、聚胺脂、聚四氟乙烯、缩醛树脂等合成聚合物。也有应用钛等金属材料。人造瓣膜在我国于1965年就试制成功，并在临床上应用获得了成功。经过十多年后，这些病人的健康情况一直良好，这可以说明国产人造瓣膜的性能符合临床要求。

2 心脏瓣膜疾病的外科治疗

心脏瓣膜疾患分先天性和后天性心脏瓣膜病两大类。先天性心脏瓣疾患是指在胚胎期因瓣膜或瓣下结构发育不良所造成的疾病,这种疾病在出生时就存在。后天性瓣膜病是由于某些疾病引起心脏瓣膜或瓣膜结构损害所引起的疾病, 在我国最常见的是风湿性心脏病，简称风心病，,占心脏病住院总人数的43～65%。

心脏瓣膜的损害,可引起瓣膜狭窄或关闭不全,使心脏负担加重。病人可出现劳累后心慌、气短、咳嗽、咯血,丧失体力劳动,严重时可导致心力衰竭,表现为肝、脾肿大,双下肢水肿或夜间不能平卧,端座呼吸,咯粉红色泡沫痰,严重者可引起死亡。一些瓣膜发育不良或瓣膜结构的破坏是不可逆转的,而这些病员药物治疗仅可缓解症状,但不能解决根本问题,因此,手术成为目前治疗的主要手段。手术方法有：

二尖瓣狭窄闭式扩张术；手术方法简单，不需要体外循环，费用较低，仅适用于单纯二尖瓣狭窄的病人，且有瓣膜再次狭窄的可能。

球囊导管瓣膜扩张成形术；操作方法简单，患者创伤小，不需开胸手术，不需体外循环，费用较低，但其仅适用于单纯瓣膜狭窄病人，而较重瓣膜病变者则效果不隹，故适用面较窄。

直视成形术；适用于瓣膜病变较轻的患者，特别是二尖瓣关闭不全的患者，术后不需抗凝，但存在瓣膜再次狭窄或关闭不全的可能。瓣膜替换术；对瓣膜严重损害无修复可能者，应行瓣膜替换术，效果可靠。人工瓣膜目前有两种：一是生物瓣膜，优点是接近生理血流，无需终身抗凝。缺点是容易出现退行性变，适用于年长者。二是机械瓣，优点是耐久性能稳定，血流动力学好，使用寿命长。缺点是需终身服用抗凝药物。只要抗凝药物的剂量掌握的好，一般不会产生不良影响。

3 认识风心病　
二尖瓣狭窄，患者休息时无明显症状，但劳力或情绪激动时，因心率加快，呼吸困难，通气阻力增加，可引起劳力性呼吸困难，发展下去，右室壁发生肥厚，右室扩大，形成右心衰竭。
二尖瓣返流，其中心排量低于正常运动时，不能随着运动量相当增加返流紊乱，夜间或劳作后引起反复性咳嗽，发展下去会大量咯血。
主动脉逆流，会导致心肌肥厚，导致心肌缺血，缺氧，长期供血不足，可产生心功能不全或心力衰竭。
三尖瓣患者，在上肢不适或腹痛(肝淤血)，以及周身水肿，胃肠道淤血等。

风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart diseease）是指风湿心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病。病理上表现为瓣膜增厚、纤维化、钙化、瓣叶交界处粘连、融合、乳头肌腱索变粗、缩短以致发生功能障碍，发生瓣膜狭窄和关闭不全，是一种常见的心脏病。以二尖瓣受累为最多见，约占风心病中95%～；其次为主动脉瓣，占20%～35%；三尖瓣为5%；肺动脉瓣1%。患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心脏瓣膜损害，约一半病人即往可无明显风湿热病史。

心功能代偿期可无症状，失偿后有劳性呼吸因难，夜间阵发性呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血痰，伴有严重的主动脉瓣狭

窄，和关闭性不全者可有心绞痛症状，当左心房压力增高与扩大时，可以出现房性期前收缩，心房纤颤与扑动。
1 风心病患者日常生活应注意什么？
1．注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。
2．预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。
3．心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制食盐，每日以6克以下为宜，切忌食用盐腌制品。
4．服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。
5．房颤的病人不宜作剧烈活动。

2 风湿性心脏病患者可发生哪些并发症：
（1）充血性心力衰竭（2）心律失常（3）栓塞（4）亚急性感染性心内膜炎
（5）肺淤血（6）吞咽困难
三尖瓣关闭不全症状：
乏力、全身水肿、腹水、肝淤血、上腹胀痛、胃肠道淤血。
三尖瓣狭窄：
肝淤血、胃淤血、恶心、呕吐、呼吸困难
主动脉瓣狭窄症状：
（1）心绞痛（2）眩晕或晕厥（3）呼吸困难（4）猝死（5）多汗和心悸
主动脉瓣关闭不全：
心绞痛、乏力、右心衰竭、头昏、肺水肿
二尖瓣关闭不全症状：
肺水肿、咯血和右心衰竭、肺淤血、房颤
二尖瓣狭窄症状：
呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、声音嘶哑、乏力、消瘦、肝区疼痛
二尖瓣关闭不全在病理上有何改变：
（1）二尖瓣瓣叶改变：瓣叶缩小、僵硬、畸形、或使腱索和乳头肌增厚，缩短而导致关闭不全；
（2）腱索断裂；
（3）乳头肌功能失调或断裂；
（4）钙化、增厚、僵硬；
（5）右房、左室扩大。

3 我国心脏瓣膜外科发展史

　　1954年2月，兰锡纯教授首先在国内实施二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功，这标志着我国心脏外科进入一个新阶段，推动了心
脏外科的迅速发展。1957年3月，石美鑫教授等改用右胸切口径房间沟作二尖瓣狭窄分离术。1960年12月，顾恺时教授与上海手术
器械厂协作研制成二尖瓣扩张器，并首先实施经左心室途径作二尖瓣狭窄扩张术，提高了分离术的效果。

　　从1963年开始，上海第二军医大学和上海医疗器械研究所、上海硅橡胶制品研究所协作，研制国产笼球型心脏瓣膜，于1965
年6月蔡用之教授首先在国内实施二尖瓣替换术成功，开创了我国人造心脏瓣膜研制和临床应用的历史，扩大了心脏瓣膜病的手术
治疗范围，促进了我国瓣膜外科的发展。 70年代后期，根据国内大宗病例的报告，表明如能严格掌握适应证，二尖瓣狭窄闭式扩张分离术仍是治疗二尖瓣狭窄简便与有效的手术方式。1976年5月，朱晓东教授研制成功经戊二醛处理的牛心包生物瓣膜，并首先用于主动脉瓣替换，推动了生物瓣膜在我国的进展。1977年，罗征祥、方大维教授等研制成功异种猪主动脉瓣，并应用于临床。

　　1978年，蔡用之教授与上海医疗器械研究所和兰州碳素厂合作，研制成功国产侧倾碟形瓣膜，经临床应用，在国内推广。1985年5月，朱晓东教授与航天部703所共同研制成功钩孔型斜碟式机械瓣，首先在范围心血管病医院临床应用，并在全国推广。1987年，萧明第教授应用抗菌素灭菌与液氮保存同种主动脉瓣和肺动脉瓣，保留瓣叶和动脉壁的活性，用于重建心室流出道和瓣膜功能，以及复杂先天性心脏病的矫正手术。

　　1992年，罗征祥教授研制成St.Vincents机械瓣膜，经临床应用，效果良好。1992年11月，田子朴教授研制成双叶机械瓣膜。

　　经过40余年的发展，我国现已能开展各种瓣膜外科手术，根据国内大宗病例报告，我国目前心脏瓣膜替换手术的效果，均接
近国际先进水平。

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