帖子主题：心力衰竭的病理生理

1. 临床上心力衰竭有哪些不同表现？
·急性心力衰竭。
·慢性心力衰竭。
·右、左或双室心力衰竭。
·高或低心输出量。
·收缩性心力衰竭。
·舒张性心力衰竭。
·顺性和逆性心力衰竭。
2. 充血性心力衰竭发生的顺序是什么？
当发生心肌功能不全时，左心开始出现充血性机制，左房压升高传递到肺毛细血管床，肺毛细血管压增高导致间质水肿、气体交换减少（呼吸困难）。肺动脉高压引起右室后负荷增加，导致右室扩大、三尖瓣关闭不全、右房扩大，最终出现系统充血症状，肝脾肿大和外周水肿。
3. 心力衰竭时呼吸困难的主要机制是什么？
肺毛细血管高压
肺功能不全
顺应性下降
气道阻力增加
呼吸驱动增加
低氧血症
通气/灌注比例失调
二氧化碳生成增多
乳酸酸中毒
膈肌功能低下
缺血
疲劳。
4. 心力衰竭的症状是什么？
咳嗽：是继发于心室功能不全肺充血的表现，通常为干咳和夜间剧烈性咳嗽，肺泡渗出增多。
耐力下降和疲劳：继发于心排出量下降和骨骼肌代谢异常。
胃肠道症状：食欲减退，恶心和呕吐，胃胀气与消化系统静脉淤血有关。
泌尿系表现：夜间尿量增多是心力衰竭时早期体液异常的一种表现。另一方面，尿量减少与心输出量减少有关，由于肾素-血管紧张素系统激活出现严重的动脉高压和系统血管收缩。
紫绀：是还原血红蛋白增加的结果，可分为中枢性和外周性。在心力衰竭过程中这两种机制都可以出现，但主要症状决定紫绀的类型。当出现严重的肺充血症状时，中枢性更为重要。当低心输出量占优势时，表现为外周性紫绀。
5. 什么是收缩功能不全？有哪些主要原因？
收缩功能不全的根本原因是心肌收缩力下降，可以是弥散性累及整个心室壁（例如：心肌炎）或者是局限性的累及心室壁局部（例如：心肌梗塞）。血液动力学表现为射血分数低于0.50。二种内源性机制代偿左室功能不全：扩张和肥厚。
后负荷增加形成向心性肥厚，系统性动脉高压和主动脉狭窄是主要原因。另一方面，心室负荷过重是引起向心性肥厚的主要原因；室壁扩张，瓣膜关闭不全（二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣），动静脉漏也是主要原因。诸如：心肌炎、心肌病和心肌梗塞可以引起心脏扩大和肥厚。
6. 什么是舒张功能不全？
约有20-30%的心力衰竭患者出现舒张功能不全。舒张功能不全表现为心室顺应性下降、室壁僵硬度增高。在心室舒张期开始时的等容阶段是个主动过程，主要依靠胞浆内钙从肌纤维到肌质网的回流。参与这个过程的各种形式蛋白（三磷酸腺苷钙、受磷蛋白、钙调素、钠-钙泵）发生了变化，结果等容舒张期延迟。活动后静息期被动弹性降低，这种细胞水平上的改变导致室壁僵硬度增加。胸片显示肺部淤血而心影正常时应高度怀疑舒张功能不全。
7. 舒张功能不全的主要机制和原因是什么？
·舒张期改变可造成心室功能不全。由于继发性左室肥厚（如：高血压、主动脉狭窄）和心肌缺血等容舒张期时间延长。
·被动舒张减低可造成心室功能不全。渗透性的心肌病变（如：淀粉样变性、肉状瘤病、血色沉着病）引起室壁僵硬度增加。
·限制综合症。限制性心包炎和心室填塞（如：心肌内膜纤维化）引起心室充盈受限。
8. 控制心力衰竭的主要机制有哪些？
·提高心率（首次反应，继发于肾上腺素反应）
·Frank-Starling定律机制。（心肌收缩力与舒张末肌纤维长度成正比）
·心室重构。
·交感神经系统激活。
·肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。
·内皮素释放。
·精氨酸-加压素释放。
心房利钠肽释放
9. 交感神经系统在心力衰竭中有什么作用？
心脏指数降低、组织灌注减少、压力感受器功能不全可激活肾上腺素。急性状态下，心脏兴奋，交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，结果导致心率加快和心肌收缩力加强。慢性状态下，由于限制酶（酪氨酸羟化酶）合成活性降低，心肌去甲肾上腺素浓度下降。肾上腺素亢奋促使血管收缩，维持动脉血压，保证心排血优先供应心脑。此外，静脉弹性增加和血液潴留导致前负荷和心输出量增加。
10. 肾上腺素亢奋有什么危害？
·直接损害心肌（儿茶酚胺）
·增加后负荷。
·β1肾上腺受体下调。
·体液潴留。
·心律失常。
·心肌去甲肾上腺素储量降低。
·心肌细胞肥大。
·心肌缺血。
·肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。
慢性肾上腺素亢进进一步加重损害，比如：后负荷增加、心肌缺血、氧耗增加、外周灌注减少。这些改变导致心输出量降低、乳酸酸中毒、骨骼肌结构改变。
11.心力衰竭时出现什么下调？
由于细胞内降解致使β1-肾上腺素受体数目减少；这种现象称之为下调。
12.肾素-血管紧张素-醛固酮系统是如何起作用的？
肾脏血流减少、肾小管内钠浓度降低、肾上腺素反应刺激肾素产生。然后在肝脏中肾素促进血管紧张素原转化为血管紧张素I。在肺部，通过血管紧张素转换酶（ACE）的作用血管紧张素I转化为血管紧张素II。血管紧张素II具有强效的血管收缩作用，可刺激去甲肾上腺素和醛固酮分泌。醛固酮作用远端肾小管，促进水钠潴留。
血管紧张素II受体有两种分型：AT1和AT2。血管紧张素活性大多数通过AT1激活，AT1主要存在于心肌组织和内皮。心室功能不全在早期即可激活RAA系统。多数研究表明RAA系统激活早于症状出现。在严重的心力衰竭的患者中，AT1受体数目下降与β肾上腺受体下调情况类似。
虽然RAA系统是一种自我平衡机制，但长期的容量负荷过重可以加重病情进展。此外，由于血管紧张素II能够诱导纤维原细胞增殖和后负荷增加，故对心室重构产生影响。
最后，血管紧张素II可由不依赖ACE的其他途径激活，比如：糜蛋白酶和组织蛋白酶G途径。这就可以解释在应用ACE抑制剂治疗时不能完全抑制血管紧张素II的原因。
13.哪种病理生理机制包含精氨酸-加压素（AVP）？
精氨酸和加压素是神经垂体产生的肽，它们具有调节自由水清除、血浆渗透压、血管活性的性。有时在心力衰竭的患者中AVP水平可增高。激活压力感受器和RAA亢奋可刺激AVP。血管收缩增加和液体超负荷应考虑到是心力衰竭时AVP激活的主要反应。
14.心力衰竭时心房利钠肽有什么作用？
当右心房压力增高和容量增加时引起心房壁膨胀，是产生心房利钠因子（ANF）首要刺激。ANF具有较强地促进尿钠排泄和血管扩张的作用。根据心房细胞可以预测早期心室功能不全的假说，ANF通过降低后负荷、改善组织灌注和利钠作用对肾上腺能系统、RAA和AVP产生影响。也有其他利钠的肽类，如：脑肽和C肽。但是心力衰竭时ANF水平增高对判断预后没有价值。
15.心力衰竭时细胞因子有什么作用？
细胞因子这一术语用于表示不同种类的低分子蛋白（15-30kDa）。它们不同于近距离作用（旁分泌或自动分泌方式）的多肽激素。在心力衰竭时，已经识别出两种主要的细胞因子：（1）血管收缩和正性肌力细胞因子（内皮素）和（2）炎性血管舒张因子（肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-1β）。越来越多的证据提示这两种细胞因子参与了心力衰竭的进展。
16.什么是内皮素？
内皮素是内皮细胞产生的具有强烈缩血管作用的物质；在心力衰竭的患者中内皮素增高。内皮素是生长因子，对心室重构具有重要影响。已经认识到内皮素有三种不同类形。内皮素1（Et-1）目前研究的较多。它具有强烈的血管收缩和正性肌力作用，促进水钠潴留，同时可以触发包括生长在内的一些神经激素系统。Et-1通过ETA、 ETB两受体起作用，ETA受体起血管收缩和正性心肌效应，而ETB受体还不完全清楚，但受刺激后可产生一氧化氮和前列腺环素。
17.血浆ET-1浓度对预后有重要意义吗？
是的。血浆ET-1浓度达到正常2-5倍时，其升高与临床疾病严重程度成正比。患者血浆ET-1浓度越高其预后越差。 
18.ET-1对充血性心力衰竭的发展有什么不良作用？
ET-1通过增加外周和冠脉血管阻力（通过直接血管收缩作用和激活交感神经系统）以及肾脏水钠潴留（通过直接的肾脏效应和激活RAA途径）可以诱导血液动力学状态改变。此外，ET-1还可以直接影响心肌细胞，长时间作用可导致心肌功能不全。
实验中内皮素灌注产生强烈的血管收缩作用、降低心输出量和肾小球滤过、增加肺血管阻力和心肌肥厚。ET-1还可以促进水钠潴留和升高血浆心房利钠肽、醛固酮和儿茶酚氨水平。
19.什么是凋亡？
心力衰竭时，细胞的坏死导致心肌细胞进行性减少。凋亡或细胞程序性死亡消耗能量（三磷酸腺苷），细胞损害是通过自身DNA酶的作用产生。凋亡对一些代谢系统的成熟在生理上是非常重要的，但在心力衰竭时凋亡基因过度表达。细胞因子可刺激凋亡，而β受体阻滞剂和ACE抑制剂可降低凋亡。

20.什么是心室重构？
在心室充盈条件改变时，心室在一系列生理上的适应性变化称为心室重构。这些变化涉及心肌重量、容量和外形，尤其是左室的改变。重构是对前后负荷增加和心肌损害的反应。重构过程包括细胞肥大、纤维化、细胞坏死和萎缩。临床分析表明心室直径越大，预后越差。
21.二尖瓣返流如何影响心力衰竭的演变？
心力衰竭患者二尖瓣返流是心室功能不全病程进展的结果，并且是预后不佳的标志。心力衰竭出现二尖瓣返流的假设机制是二尖瓣环口扩张。随着环口扩张，二尖瓣瓣叶关闭不良进而出现二尖瓣返流。容量负荷过多，引起继发性二尖瓣返流，导致心室扩张和功能不全，进而通过扩张的环口出现更大的返流。心室扩张又加剧返流，由此出现了恶性循环。
复杂的机制不仅仅是二尖瓣环口扩大，而且累及乳头肌、腱索、二尖瓣叶的形态和功能，现已对此进行研究试图解释心力衰竭和二尖瓣返流的关系。
22.外科治疗二尖瓣返流可以改变心肌病的病程演变吗？
处理二尖瓣返流和心肌病，两种不同的病理反应交织在一起：瓣膜功能不全和心脏泵功能衰竭。这两个过程相互加强，限制了存活和治疗的选择。Bolling等最近提出假说，通过瓣膜修补纠正二尖瓣返流来稳定或改善心脏泵功能，在消除返流的同时保持二尖瓣叶的完整。利用修补保持心室功能和形态，手术后功能性损害和二尖瓣置换的相关危险降到最低。一些研究表明心肌病开放式瓣膜修补可以延长存活，改善功能状态和增加心室功能。目前还不清楚为什么纠正二尖瓣返流后心室功能得以改善。提示的机制包括：稳定二尖瓣环口、保留最佳的左室解剖、更好的Frank—Starling曲线和改变左室重构