帖子主题：无体外循环的全血管置换术（TROPCAB）

1、什么是TROPCAB？
TROPCAB是一种冠脉旁路手术，它是在无泵条件下的全血管置换术。无泵意味着不使用体外循环（CPB）机。心脏外科先驱们最早提出的心肌血管置换术的概念是没有用CPB的。Vinberg曾打算采取将内乳动脉植入左室肌层的方法去增加缺血心肌的血供。Sabiston描述了他的第一次冠脉旁路手术，即将内乳动脉吻合到左前降支，他没有使用CPB。但是，体外循环技术的发展曾经激发心脏外科医生去利用静态和无失血手术的优点，用CPB技术实施冠脉旁路移植术（CABG）。而最近，老的概念又在心脏外科医生中获得了更多的兴趣。在过去的十年间，知识迅速更新发展，每年都有更多的外科医生希望在不使用CPB的条件下尝试心肌血管置换术。
2、哪些人适宜TROPCAB？
伴随着我们对无泵CABG技术的认识水平，它最初只限于那些不需体外循环就容易捉得到的心脏血管，而患有肝病且可能造成术后凝血的患者以及需要再次手术的患者则不能接受CPB。随着手术技术的发展，现在已经可以暴露后侧的血管而不会造成血流动力学障碍。因此，现在所有患者都可接受TROPCAB了，除非他们对心脏的操作显得特别敏感，而且不能被其他办法校正的时候。
3、在搏动的心脏实施冠状血管置换术有哪些好处？
经外侧胸廓切口的微创直接冠脉旁路术（MIDCAB）降低了患者的创伤程度，它从一开始就决定了手术切口的类型（是胸廓切开而不是胸骨切开）。但现在大多数作者都认为，肉眼可见创口的原因在于CPB。传统CPB的CABG后的脑血管事件的发病率约为5%。即使是那些没有临床神经学缺陷的患者经CPB后，许多人也可出现精细神经行为学改变。除改善神经学效果外，现在还证明无泵技术对血制品的转换和减少不必要的输血都有很多好处。而且，对接受无CPB的CABG患者来说，凝血因子和血小板所受到的损害也非常微弱。
4、接受TROPCAB的患者还希望得到其他哪些好处？
患者和外科医生对微创手术寄予了新的希望，这已对麻醉技术带来了一定的影响。他们都认为，既然CPB所致的组织损伤被减少了，患者就应该可以早日从手术室回家。外科医生最希望减少患者对通气的支持、对监护和住院休息的需求；患者则主要希望早日拔管、减少输血输液，希望更有效地控制住疼痛。
5、TROPCAB对麻醉有什么实时影响？
与其他手术过程一样，密切监护是麻醉关护的主要内容。TROPCAB中的血流动力学变化更加富有戏剧性，麻醉师丝毫不能大意。CPB的那种稳定的血流动力学状态在这里根本不存在。
6、监护的工具是什么？
在CABG中，最令人关心的是要确保有足够的血液流入冠状动脉。最好靠多普勒上的一条连续性波纹去确信移植血管处于开放状态。CABG中的常规监护包括二导联心电图（Ⅱ和V5）、脉搏血氧定量、二氧化碳描记图、温度和微创血压监测。除常规监护外，心房监测在冠状血管置换术中也很重要。还要测量充盈压（经肺动脉[PA]导管或中心静脉管），因为这些参数的变化趋势能够提供一些有用的信息。但许多研究对常规PA导管的应用有不同的结论。连续心输出量监测的应用扩大了PA导管的应用范围和可信度，它们可以在手术过程中多次提供心脏的功能状态。但重要的是要知道，这些数据并非是实时测量值。测得的混合静脉血氧饱和度滞后了30秒，心输出量滞后了2-6分钟。
TROPCAB中的经食道超声心动图（TEE）可提供一些有价值的信息。一跳一跳的室壁运动显影是反映良好心肌功能状态的一项敏感指标。我们也可以评价容量状态，根据TEE显影去监测流体和容量的更替。而且，在提起心脏置换其后侧血管（如回旋支和钝缘支）的时候，使用TEE可以很容易地看到二尖瓣的功能性返流。某些患者接受TEE时可以不再需要PA导管，结合中心静脉压（CVP）测定就构成了一套很完备的心血管监护。TEE的主要缺陷在于，除麻醉监护之外，它还需要更深入的专业知识和多方面人员的配合。
7、哪些措施可以降低心肌的需氧量？
从定义上讲，接受冠状血管置换术的患者就是因为心肌的供氧和需氧之间的平衡发生了一些改变。麻醉师的一项主要目的就是要改善缺血心脏供需之间的平衡。关键的一点就是在吸入麻醉、皮肤切口和胸骨切开的过程中要避免心动过速和高血压。足够的麻醉和止痛是预防交感神经反应的第一步，但随着快速追踪的发展以及低剂量麻醉技术的应用，这一点常常被忽视了。现在提倡对这类患者使用超短效的麻醉药（如remifentanil），在增加麻醉深度的同时并不延长患者从麻醉状态恢复清醒的时间。吸入和皮肤切口的时候加用短效β-阻滞剂（如艾司洛尔，0.5mg/Kg）也有助于减少TROPCAB中的心动过速反应和心肌的需氧量。
8、如果要对患者实施TROPCAB，在吸入和维持麻醉方面应有什么不同？
实施TROPCAB的吸入麻醉应当便于术后的迅速恢复，同时也应该提供充分的麻醉效果，以便预防喉镜检查和气管内插管时出现心动过速—低血压反应。在给予适量麻醉药（芬太尼和舒芬太尼）的同时，还常常合用某种速效安眠药（如普鲁泊福、甲苄咪酯）。吸入剂的选择取决于手术前的心肌功能状态。心室功能不全的患者一般是用甲苄咪酯而非普鲁泊福，这样可以避免低血压并维持心血管的稳定。如果吸入前已经给予了神经轴麻醉术，系统麻醉药的剂量就应作相应的调整。除非高度怀疑患者有胃内容物的返流和肺内吸入的可能，否则不主张快速连续吸入。即使是得到了严格的控制，快速连续吸入也可能增加心肌的需氧量和缺血。稍微抬高这类患者的头部可以降低肺内吸入的危险性。
9、可对接受TROPCAB的患者使用哪种肌肉松弛剂？
一般是在吸入麻醉时使用非去极化的神经肌肉阻断剂（NMB），但琥珀胆碱可对那些被高度怀疑有气道不利的患者提供方便，还可用于快速连续吸入。吸入时给予的双哌雄双酯到手术完成时就被代谢掉。有些麻醉师提倡在手术全程都给予速效NMB；如果需要肌肉松弛剂，也可在给予了双哌雄双酯之后再用速效NMB。如果能够连续监测神经肌肉阻断剂水平，那么几乎所有制剂都可在TROPCAB过程中安全使用。术前的肾功能水平对NMB的选择也有重要作用。如果肌酐水平相对较高，就应避免双哌雄双酯，它主要是经肾脏消除的。顺式阿曲库铵对这种患者似乎是一种颇具吸引力的选择。
10、接受TROPCAB的患者的通气方法。
手术中供氧的目的是期望能够增加氧的储备并逆转心肌供氧和需氧之间的失衡。一个常被忽视的重要因素是，缺氧——再灌注损伤中的分子氧会促进氧的反应性物质和其他炎性介质的生成。这种炎性损伤在冠状血管置换术中是很普遍的。采集内乳动脉时要小心分离，不能破坏vasavasarum（不知道，象是指血管）。分离时降低潮气量有助于手术的暴露和便于采集。显然，应该调整呼吸频率以维持足够的肺泡通气量。如果是经胸廓切口（MIDCAB）行TROPCAB，主张使用一只通肺的双腔管，这样便于手术暴露。也可用单孔气管代替。
11、应如何处理手术中和术后早期的疼痛？
止痛是平衡麻醉术的一个重要组成部分。它对已经遭受过有限心肌灌注的患者更加重要。围手术期的疼痛会增加总的耗氧量，还可通过诱发心动过速——高血压而陡然升高心肌的需氧量。因此在处理接受冠状血管置换术的患者时，止痛和对疼痛的处理应发挥重要的作用。而且，充分控制疼痛才便于患者用力呼吸和咳嗽，在呼吸性病变中，这一点非常重要。如果没有充分止痛和控制好疼痛，就不可能早拔管和停止通气。
在麻醉方案中增加鞘内用的类阿片（芬太尼，1ug/Kg和防腐-游离吗啡，7ug/Kg的混合剂）可以提高手术中和术后早期疼痛的控制质量。我们可以借助这种方法在手术室对几乎75%的患者拔管。鞘内类阿片可以使患者平稳地从手术期过度到术后期，并减少与疼痛有关的术后并发症。患者自控止痛（PCA）能按需输送小剂量的麻醉药，而且操作较安全。如果在鞘内类阿片之外还加用了PCA泵，就应该省去负荷量和麻醉药的连续输注以免出现延迟呼吸抑制。通过胸硬膜外给予麻醉药和稀释局麻药的混合制剂也可安全地控制那些接受MIDCAB的患者的疼痛。尽管几项研究都表明这一方法是安全的，但最令人关心的是与全肝素化有关的硬膜外血肿。
12、手术中的心脏定位对血流动力学有什么影响？
处理冠状动脉阻塞性疾病患者的心脏会引起心电图上传导方式的改变、以及TEE上的壁运动异常。我们还注意到有些患者的心输出量和混合静脉血氧饱和度也有所下降。但导致这种变化的部分原因可能在于回缩和稳定等机械影响所伴发的心肌缺血。随着新的稳定技术的发展（如Lima缝合或牵开器），现在已经不再需要球形稳定和通过诱导心动过缓而提高手术暴露的方法去完成局部稳定。这些新技术对麻醉师的操作有多方面的影响。由于不再需要诱导心动过缓，容量依赖的水平则明显降低。但手术医生和麻醉师仍然要降低患者的心率，这不仅是为了改善手术的暴露，也是为了改善心肌的需氧量。心率较低时，心脏的输出量将依赖于足够的静脉回流。让患者处于特伦德伦伯格位易于改善静脉的回流，至少可以暂时改善。这一位置不仅可以改善静脉的回流和心输出量，而且可以在对后侧冠脉实施远端吻合的时候临时改善手术的暴露。
13、对于TROPCAB中出现的低血压，其诊断和处理方法有什么不同之处？
TROPCAB中的血压控制非常重要。麻醉师应予细心调节。虽然我们应在手术过程中维持心脏和其他重要器官的组织灌注，但在施行近端吻合的时候也应该认真降压以便于部分交叉钳夹主动脉。就TROPCAB中低血压的诊断来说，血容量减少、系统血管阻力低下以及心肌抑制都是主要区别所在。对心脏的操作（尤其是存在心动过缓的时候）可能会妨碍静脉的回流并导致低血压，这种情况主要见于远端吻合术。为增加静脉向心脏的回流，改变患者的位置可以提供帮助。实施近端吻合时，让患者处于反特伦德伦伯格位将便于远端血容量经循环回到心脏。
心肌抑制通常是因为心肌缺血，吻合时用新的流体架关闭血流可以有效地减轻缺血和改善心肌功能。关注体表的低温，手术医生要用温热的溶液去冲洗心脏，这样常常可以快速恢复心肌的抑制状态。但有时需要松弛对心脏的牵引，回复其正常的解剖位置以改善心肌的功能。
如果心输出量和混合静脉血氧饱和度均充足，这时的低血压则提示系统血管的阻力较低。α-肾上腺素一般可以改善血压并暂时增加静脉的回流。
14、TROPCAB需要什么液体？
TROPCAB中要根据TEE和肺楔状压去估计液体的需求。是选择晶体还是胶体？目前还存在着争论。如果肺泡膜完好，一般主张使用晶体和胶体的混合液。若膜出现了渗漏，就不要用胶体。假如要选择胶体液，还应该合理考虑其费用问题。
15、什么时候要输血？
无泵旁路技术降低了血制品的需求，故它减少了输血所带来的血源性病菌、输血反应和与非自体输血相关的危险。此外，与CPB相比，无泵技术的出血也较少。出血减少的原因可能在于无泵血管置换术所采用的部分肝素化技术，而传统CPB用的是全肝素化。
我们的资料清楚地表明，血制品需求降低的同时，手术时间或患者需要在监护室停留的时间并没有延长。因此，无泵技术的好处不只是体现在血流动力学障碍和凝血性疾病方面。如果研究显示其神经后遗症更少、手术中心肌和肾脏损害更轻的话，将有越来越多的人会接受无泵技术。为改善心脏手术的结局，下一步自然就是降低手术后的并发症。
16、TROPCAB对器官的灌注有什么影响？
对手术全程进行连续监测，保证心脏有充分的输出量，这样就可以确保脑和其他重要器官得到满意的灌注。要注意，正常的血压并非一定能转化为充分的组织灌注。心输出量和组织灌注的恢复常常是通过改善静脉的回流和增加心肌收缩力而获得的。如果灌注压不足是因为血管系统的舒张，要想得到持续性的恢复，临时使用α兴奋剂也许有效，比如去氧肾上腺素。对于由多巴胺引起的心动过速，且肾脏功能处于临界水平的患者，使用D1-多巴胺能兴奋剂（如非诺多泮）或许有利于保护肾脏的灌注。有些中心借助bispectal (BIS)分析法连续监测脑的灌注，结果被证实为一种评价脑活动的敏感方法。BIS分数突然下降则提示脑的灌注减少，及时处理可以防止对中枢神经系统的进一步损害。
17、什么是心脏麻醉中的快速追踪？应如何应用于接受TROPCAB术的患者？
最近，许多中心主张早拔管并缩短通气支持的时间。有几项研究对两组刚作了心脏血管置换术的患者进行了比较，一组是接受大剂量麻醉药的传统方法；另一组是接受快速追踪法，结果显示，两组患者在心脏并发症和应激能力方面没有差异。快速追踪的目的是在手术后的3-6小时内对患者拔管。快速追踪可减少患者的不舒适感和关护方面的花费，重要的一点是患者感到舒适。早拔管的成败取决于围手术期是否充分控制住了疼痛和是否采取了减少术后呼吸抑制的技术。超短效的类阿片（如remifentanil）和鞘内麻醉看起来是有用的。只要能合理止痛，且患者感到舒适，我们就可以在手术室内对75%的患者拔管。
18、对接受了TROPCAB术的患者来说，麻醉师在其术后早期医护之中的作用有什么不同？
手术和术后早期的医护期间，麻醉师自始至终的积极参与是赢得心脏手术快速追踪目标的关键因素。麻醉师的随时帮助便于心脏医护小组充分控制患者的疼痛、处理呼吸和通气问题、解决各种血流动力学方面的失衡，使患者感到更舒适。现实中，刚手术后的医护仍然是沿用手术当时的措施。麻醉师熟悉患者和了解患者的特殊需求对患者来说是实实在在的好处。