帖子主题：改善冠心病手术后的生存质量

1、心脏外科医生对冠心病手术后患者的生存质量有什么影响？
心脏外科医生必须提前使患者和他们的家属从理念、物质与情感方面对手术过程作好准备。为使患者术后获得较好的生存质量，医生还应让患者和家属准备好一个长期关护计划。虽然心外科医生较少直接接触患者与家属，他们的作用显得微不足道，但要使患者获得最高水平的康复，外科医生对患者、家属以及健康小组成员的指导和建议则是无可替代的。因此，医生要设身处地地从患者出发；他们那种综合各方面因素的能力与一个经验丰富的技师的能力一样重要。
2、什么是心脏康复？
心脏康复是指从心脏疾病的发作（如心肌梗塞、冠心病手术）一直持续到他或她获得原来最佳水平或一个与生理能力和极限相匹配的新的水平的过程。该过程包括生活方式与健康意识方面的教育、再次干预策略、规律的健身活动、以及职业和休闲锻炼。它终止于另一次心脏事件或死亡。
3、为什么说躯体活动是心脏康复的一个重要部分？
20世纪50年代中期之前，躯体活动被认为对心肌梗塞的患者有很大的危险性。这一观点决定了心脏患者应该收入住院，每个患者都要住院并绝对卧床休息至少6个星期，然后还要强迫患者在家继续卧床6周。这些做法导致了躯体的去适应，延迟了患者恢复工作的时间，或者迫使他们提前退休。
Levine和Lown最先报道了早期活动对心脏患者的好处。他们的早期活动计划包括两类虽有限但却很重要的躯体活动：在床边解便而不用便盆；白天下床在旁边的椅子上多坐一坐。调查发现，这些活动有助于减少肺栓子、肺炎、血栓性静脉炎以及患者的早期死亡率。
Hellerstein和Ford是最早用运动试验去评价心梗愈后患者的工作能力的人，也是最早用药物与定期监督锻炼的方法去恢复患者躯体状态的人。他们和其他临床调查人员的工作证实，那些经过恰当选择的患者实施锻炼计划后，在躯体上、临床上和心理方面都会有所改善。这种干预被证实是安全的，并能降低患者的死亡率。
4、心脏康复从何时开始？
它开始于患者从手术中的恢复。患者显然不能在完全康复和感觉更好之前就参加高水平的躯体活动，但应鼓励并引导他们尽可能地在床上进行伸挪运动、自己喂饭、洗澡、在床边排便、坐在床缘。应在患者出院前就告诉他们每天应怎样增加躯体活动的水平。
5、谈谈心脏康复计划的重要内容。
一份完整的心脏康复计划包括最佳的医学关护、接受规范而分阶段的运动试验、一份锻炼处方、定期参加健身躯体运动以及定期接受再评价。
6、什么是最佳医学关护？
最佳医学关护是指患者获得所有必需的关护。它包括准确的病史和体格检查、准确的实验室检查结果以及处理患者现存问题的具体医疗计划。最佳医学关护的标准是由卫生专业人员以及非卫生关护的保险人员和医疗费用提供者组成的专家委员会提出和拟订的。由于有越来越多的医疗措施可应用于临床实践，所以，以关护指南形式表现出来的标准将被用来判断心脏关护和康复的质量是否达到了最佳医学关护的要求。
7、运动试验有哪些禁忌症？
有症状表现且在仰卧、坐或站立休息时有异常躯体征象的患者或许不能接受某项运动试验。比如那些有严重、持续性心绞痛、休息时有呼吸急促以及有失代偿性充血性心衰体征的患者。如果在预试验中发现患者显然不能完成完整意义水平的运动试验或他们的健康状况明显障碍，就不应进行运动试验，宁可在晚些时候再确定最佳医学关护，推迟试验时间。
8、到底有没有作紧急运动试验的必要？
绝对没有。一项运动试验是一种选择性的操作，目的是为了补充患者休息时所采集到的病史和体检结果，并决定患者的心血管状态是否适应次强和最强程度的躯体负荷。休息时心血管状态有明显障碍的患者绝不要作这种试验。运动，无论是为了诊断、评价或是为了治疗，如果没有得到正确的监管和在恰当的条件下进行，它都可能导致患者死亡。
9、估计患者恢复到最佳生存质量的极限和能力是否很重要？
是。Burch，一位享有世界声誉的心脏病学家，担心心脏康复方面的进展可能得不到正确的应用。每年新发心脏病的患者数已经升至100万左右，在条件最好的地方，首次发作心脏病后最初28天内的死亡率一直持续在30%上下。Burch注意到，不论患者的心脏病发作看上去是多么轻微，每一个痊愈的患者都存在着再次发病或出现其他不良并发症（如室性心律失常或猝死）的危险。幸运的是，初级和次级预防策略已经降低了心肌梗塞率，并提高了患者的健康水平，特别是在冠脉手术之后。
Burch强调，虽然应该在每个患者的能力范围之内鼓励他们参与康复计划，但总是要对每个患者的极限给予评估。他认为极限可在患者休息的时候确定下来。由于有更多的信息报道，一种分级别分阶段的运动试验似乎更能激发出某些在休息状态下的病史和体检中不能看到的异常心血管反应。将休息时的全面检查与某一运动试验相结合可以更完善地评价患者的临床状态和他们恢复到最佳生存质量的能力与极限。
10、什么是心血管功能状态？
心血管功能状态最初是由纽约心脏学会定义的。可用它来估计患者在出现临床症状和不得不停止躯体活动之前所应获得的关护程度。分为四个不同的等级：
功能级别 标准
Ⅰ 未受损
Ⅱ 轻度受损
Ⅲ 中度受损
Ⅳ 重度受损
11、谈谈分等级分阶段运动试验的临床与生理学原则。
一项针对冠心病手术患者的运动试验是为了确定患者工作能力的水平以及心血管适应次高和最高运动水平的质与量。
12、什么是MET？
20世纪初期，运动生理学家报道称，一个人的躯体适应能力水平取决于最大氧耗量（最大VO2）/ml/Kg/min。为使心脏患者能够轻松、安全地接受分等级分阶段的运动试验，运动生理学家对上述原理给予了相应的发展。如果已知一个脚踏车的倾斜度和行走速度，就可以准确估计需氧量。因此，功能负荷定义中的VO2值已被仰卧休息时的分钟氧耗量（METs）取代。MET的正常值是3.5ml O2/ Kg/min。在水平面以2.0mph的速度行走通常需要2MET，而每一状态中每增加1个MET，某些试验的原始值就会按单位数增加。
13、各人群的躯体工作能量范围有多大？
男性和女性的最小工作能量自然是1MET，即休息时的基础代谢量。因此，需氧工作能量范围从最小的1MET至21MET或22MET，后者可见于世界级的运动员。心脏患者的工作能量可能从最小的1MET到10MET或11MET。严重冠心病患者的工作能量低至6MET或更低，而不太严重的患者可高于6MET。惯于静坐的健康男女应参与那些需要9-13MET能量水平的活动，
14、患者在接受渐进性的运动试验时会发生哪些情况？
一项规范的运动试验是从低水平开始的，然后逐渐达到患者的某一极限。极限通常是以不良症状、异常体征或心电图改变的出现或达到了其年龄应有的心率水平的方式反映出来的。试验中要测试临床症状、收缩与舒张期血压、心率、心电图和每次的工作负荷。分等级分阶段的运动试验要依靠一系列逐渐增加的工作负荷。极限低于最大工作负荷时的水平称为次大工作能量，而最后接受的工作负荷则称为最大工作能量。
15、列举运动试验期间的正常与异常反应。
项目 正常 异常 
症状 无 胸痛、疲乏无力、呼吸困难、跛行 
心电图（EKG） 无 ST段降低、心律失常 
心率（bpm） 100%的该年龄应有心率 <85%APHR 
收缩期血压(mmHg) ≥140mmHg <140mmHg 
舒张期血压(mmHg) 轻微降低 高于休息时水平20mmHg以上 
工作能量(METs) ≥6 <6 
16、以上六项中，哪些改变与以后的死亡率显著相关？
?工作能量<6MET
?最高收缩期血压<140mmHg
?缺血性EKG改变≥1.0mm(0.1mv)
?有临床症状
17、工作能力水平与心血管功能状态和受损程度的关系怎样？
功能状态 工作能量（METs） 受损百分比
Ⅰ >7 <15
Ⅱ 5-6 16-25 
Ⅲ 3-4 26-60
Ⅳ <3 >60 
18、应如何根据运动试验结果向患者建议锻炼计划？
通常是以工作量水平以及最高心率作为拟订锻炼处方的依据。应建议患者逐渐开始锻炼计划，锻炼与休息之间要间隔一段时间。逐渐延长每次锻炼的时间，6-8周以后，可让患者尝试连续运动8-12分钟。
锻炼的目的是维持一个需氧的、安全水平的运动状态。通常是指导患者将运动心率保持在运动试验峰水平的70%到85%之间。
19、对症状不突出的患者有什么特殊建议？
许多心血管功能重度受损的冠心病患者的工作能量超过6MET而没有突出的临床症状。最多见的有限表现是胸痛（心绞痛样）、呼吸困难（短气）、疲乏无力 和/或跛行。
这些患者的锻炼计划需要较长的时间，并在对于健康人来说只能算是中等的水平进行。可将症状的改善情况作为评价这些患者康复的指征，因为他们的康复能力通常也在相应的水平。应建议患者参与锻炼（通常是步行）直至诱发出症状。患者应当休息到症状缓解和感到比较舒服为止。同一种运动的总时间应为30分钟。超过时间就应延长锻炼时间并缩短恢复时间。
20、对于心率已被药物降低了的患者，是否也要制定一个锻炼计划？
许多药物，特别是β-阻滞剂，能够显著降低运动时的正常心率反应。对这些患者来说，常用的锻炼计划可能不能提供一个行之有效的训练结果。应建议以出现少许症状为锻炼的终点，通常是疲劳感，症状有限的其他患者也可按此方式。
21、冠心病手术患者的躯体症状在获得改善的同时，生理学方面应有哪些相应的变化？
躯体状态的恢复通常伴随有症状严重程度的下降、工作耐力水平升高、对次大工作能量的心血管反应更加有效，患者的自我感觉也更佳。
22、与躯体状态相关的哪些功能能够提高患者的生存质量？
躯体上获得康复的患者常常称自己“感到好了很多”，赢得了自立感、愿意主动采取那些有助于维持心血管健康和预防其他心脏事件的生活方式。
23、列举妨碍生存质量全面改善的相关心理学因素。
大部分心脏患者都相信自己能从心肌梗塞和/或冠心病手术中恢复过来，并相信能够重新回到包括工作在内的生产生活中去。这种良好的态度要归功于紧急监护、无创或有创技术的发展以及有越来越多的心脏病幸存者重新赢得了生活。但是，患者经常面临着某些潜伏于心理压力方面的致命危险。最常见的五种心理问题是焦虑、内向、矛盾感、对心愿得不到满足的忿忿不平以及既往的精神障碍史。
24、谈谈促进或妨碍患者回到本职工作或娱乐活动状态的相关因素。
1.在一次严重的心脏事件后，有一些对本职工作或娱乐活动状态都没有明显影响的因素
?并发的心脏事件
?心脏事件至康复计划开始前的时间
?运动试验中出现的不突出症状
?焦虑水平
?运动诱发的缺血或运动试验结果
尽管对当事人来说，上述每种因素都很重要，但没有哪种可以决定患者能否成功康复。它们不过是患者所面对的医学心理学问题，而对大多数患者来讲不应成为妨碍康复的阻力。
2.影响获得本职工作或娱乐活动能力的相关因素
?年龄：年龄越大，成功恢复本职工作能力的可能性就越小
?既往心脏病事件的数量：病情越重，恢复活跃生活方式的可能性就越小
?心脏大小：心脏长大的患者常会有充血性心力衰竭，这将限制他们有效锻炼或工作的能力
?工作能量水平：工作能量水平低于6MET的患者，要恢复活跃的生存质量更困难
?社会阶层：社会上层的患者比那些经济来源有限或文化程度只有高中或更低水平的人更易在心脏病的康复方面取得成功。
25、随着美国人口的变化，心外科医生或心脏手术在未来将面临哪些挑战？
心脏关护的最高标准已经使更多的患者在经过一系列无创或有创形式的干预之后获得了康复。所以，越来越多的严重心脏病患者是能够重新拾获活跃的物质生存质量的。目前，年逾65岁以上的这类居民大约有35-40百万。再过25-30年，这一数字会翻一番。许多患者会患进行性的心脏疾病，而有明显充血性心力衰竭的患者将是一个很庞大的数字。
所面临的挑战包括预防和改进充血性心力衰竭的治疗、以及完善那些促进患者自立和不需住院的预防和干预措施。因此，心外科医生和心脏手术必须继续发挥更积极的领导作用，就如同将心脏病由过去的那种慢性特征转化为症状有限但患患者数却有所增加的目前状况一样。