帖子主题：手术指征

1、 缺血性心脏病有哪些主要临床表现？
缺血性心脏病的临床表现主要有三类：稳定型心绞痛、非稳定型心绞痛和急性心肌梗塞（MI）。另外还有一些不多见的临床表现，包括隐匿性缺血（患者的负荷试验阳性但无临床症状）、猝死、心律失常、充血性心力衰竭以及由乳突肌功能障碍引起的二尖瓣返流。冠状动脉旁路手术对以上每种表现的手术指征和手术方案都不相同。
2、 稳定型心绞痛如何分级？ 
加拿大心血管学会（CCS）根据症状的严重程度将稳定型心绞痛分为Ⅰ-Ⅳ级。Ⅰ级心绞痛是指剧烈运动或持续性劳累时才发生的心绞痛。Ⅱ级心绞痛是指在快速行走或爬楼梯时发作的心绞痛。Ⅲ心绞痛是患者在走过两个街区或在爬上一级楼梯时发作的心绞痛，提示日常生活已经明显受限。Ⅳ级心绞痛是在进行更加轻微的活动或休息时发作的心绞痛，其持续时间必须很短，否则就称为非稳定型心绞痛。
3、 非稳定型心绞痛有哪些亚型？
非稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和有明显症状的MI之间的一种复合性缺血性心脏疼痛综合征，它可进一步发展成急性MI。包括以下几个亚型：
1.发生于最近1个月之内的初发型心绞痛。它既可能发展成急性MI；也可能成为稳定型心绞痛。
2.急进型或恶化型心绞痛，是指既往稳定型心绞痛的发作更频繁、症状更严重、持续时间更久。
3.急性冠脉功能不全：休息时发作的心绞痛，一般持续15分钟以上，有可逆性心肌梗塞的异常ST-T波。
4.梗塞后心绞痛：在确诊MI后的1个月内再次发作的急性缺血。
4、 稳定型心绞痛的病理机制是怎样的？
稳定型心绞痛是由动脉粥样斑块对冠脉血流的固着影响造成的。活动时，冠脉中的血流减少和心肌的氧供不足就会发作心绞痛。流体力学提示，狭窄部位的压力随狭窄的长度而变化，它与1/4的切力呈负相关，因此，狭窄面达80%到90%的局部阻力几乎是该处血流压力的3倍。
5、 急性冠脉事件（非稳定型心绞痛和MI）的病理机制是什么？
急性冠脉事件是缘于动脉粥样斑块的某些急剧变化所致的冠状动脉腔的急性狭窄。这些变化包括：
1. 斑块破裂，结果导致血小板在病变冠脉内突然聚集。
2. 致出血性物质进入动脉粥样斑块内。
3. 冠状动脉的痉挛。
4. 未成功的心脏介入治疗，如经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）。
MI通常是因为血栓形成所致的冠状动脉的突然、完全性闭塞，少数MI是由冠状动脉的栓塞引起的。
每种心肌梗塞都有各自不同的手术指征和最佳手术方案。
6、 缺血性心脏病有哪些治疗方式？
1. 控制危险因子，如高胆固醇血症、糖尿病、高血压、吸烟和高半胱氨酸水平过高。
2. 药物治疗。
3. 植入或不植入支架的PTCA。
4. 冠状动脉旁路移植术（CABG）。
5. 间接性的心肌血管置换，包括经心肌的激光血管置换。
7、 血管造影发现多大程度的狭窄，患者的冠脉才会有明显的血流动力学改变？
血管腔径狭窄超过60%（相当于84%的腔面狭窄）则会有明显的血流动力学改变，运动时可以引起心肌血流量减少，发生心绞痛和缺血。
8、 如何确定病变血管的数目？
根据发生明显狭窄的主要冠状动脉分支（左前降支[LAD]、回旋支[Cx]和右冠状动脉[RCA]）或其侧支的数目确定病变血管的数目。例如，LAD和LAD的一条对角支同时病变时，只能作为单支血管病变；而LAD和Cx的钝缘支发生的病变则称为两支血管病变。
9、 可把哪些冠脉病变视作为未来事件的高危病变，如MI或猝死？
血管造影不能确定哪些冠脉的病变可能引发急性事件。虽然人们普遍认为MI是斑块破裂部位的血栓栓塞引起的，但致重度狭窄的大多数斑块以后未必会发生破裂。轻微的病变可能会发生破裂、形成血栓和闭塞，引起MI和猝死。相反，先前有严重狭窄的动脉可能会发展成临床上的隐匿型心绞痛，较少发生梗塞，这可能是因为有侧支血管形成的缘故。
10、有哪些主要研究对手术和药物治疗稳定型心绞痛进行过比较？
目前的临床实践资料主要来自于三项随机试验，它们包括了1972年-1979年的注册患者：Venterans’（威特尔氏）治疗(Administration)（VA）研究（686例）、欧洲心脏学会研究（ECSS）（768例）以及冠状动脉外科研究（CASS）（780例）。还有两项重要的非随机试验是CASS登记（25000例）和Duke大学临床电脑数据库（10000例）。
随机研究是在广泛开展内乳动脉的血管置换术、应用阿司匹林和开展冠状血管成形术之前进行的。只有CASS包括了女性；将65岁以上的患者纳入受试范围的也仅有VA试验。
11、CABG能够有效改善临床症状。根据以上研究，在那些可接受CABG的稳定型心绞痛患者中，哪些人的生存期可望延长？
在广泛采用阿司匹林、β阻滞剂和积极控制危险因子等措施之前所进行的Framingham研究显示：稳定型心绞痛患者的年平均死亡率是4%，经过内科治疗后，那些有单支血管病变且左室功能良好的患者的4年死亡率为5%。相反，那些有三支血管病变且射血分数较低，而又不接受CABG治疗的患者的4年死亡率为50%（CASS）。左主干的高度病变也有致命危险，5年死亡率为43%。
从CABG中获益最多的常常是那些术前危险性最高的患者（症状最严重、梗塞面积最大、冠脉病变最广泛以及左室功能不全）。左室功能中度受损的左主干病变以及三支血管病变是CABG的最佳指征。但就象非随机登记所显示的那样，血管置换术对那些有三支冠脉病变且左室功能正常的患者以及LAD近端有明显狭窄的患者也有好处。现在，大多数CABG是为了缓解症状而不是延长寿命。
12、CABG对稳定型心绞痛患者的临床症状有怎样的缓解作用？
CABG的最受欢迎的目标是缓解心绞痛。所有研究显示，术后随访5年，经手术治疗的患者的心绞痛的缓解情况明显好于药物治疗。再过5年，那些最初接受药物治疗和手术治疗的患者之间的症状差异便缩小了，其部分原因在于手术组患者的静脉移植段和非移植血管病变的发展。每年因症状再发而需重新手术的患者达6-8%。没有发现CABG能减少MI的发病率。总体上看，术后5年内，75%的患者可以免却缺血性事件、猝死、MI或心绞痛的再发；约半数患者能够持续10年；约有15%的患者可以稳定15年。
13、稳定型心绞痛患者接受CABG时，发生手术并发症或死亡的危险因子有哪些？
CABG并发症的总体发生率为2-3%，在年轻人和其他方面都较健康的患者中不超过1%。下列因素会增加死亡率：
?年龄超过70岁（死亡率会升高1.5-2倍）
?左室功能不全（升高2-3倍）
?女性（升高1.2-1.5倍）
?已经有过CABG史（升高2.5-3.5倍）
?糖尿病（升高1.2-1.5倍）
?外周血管疾病（升高1.2-1.5倍）
?慢性肾功能衰竭（升高1.5-1.9倍）
主要手术并发症是脑血管事件（2%）、MI（3%）和纵隔炎（1%）。
14、植入或不植入支架的PTCA 和CABG是两种创伤性的血管置换术，哪些患者应接受PTCA而不应作CABG呢？
有6项随机研究（RITA、RACI、CABI、EAST、CABRI和BARI）对PTCA和CABG的结果进行了比较。所有这些研究均排除了有左侧主要病变、一支冠脉存在长期完全性闭塞和左室功能受损的患者，手术很可能对他们带来好处。1年内，有32%到54%的经PTCA治疗的患者需要再次血管置换术，而仅有3.5%的经CABG治疗的患者需要再次血管置换。CABG对其幸存率有所裨益的亚组仅仅是那些有三支血管病变的糖尿患者。
仅有单支血管病变且左室功能良好的患者应该接受药物治疗。药物治疗无效的患者应接受PTCA。根据Duke大学的资料，所有这些患者中，仅有一个亚组——LAD近端有明显病变的患者——既可接受PTCA，也可接受CABG。两种方法都可望延长他们的寿命。如果左室功能正常，有两支或三支血管病变的患者应接受药物治疗，但要排除LAD近端病变，心绞痛症状也不能太重。当考虑对三支血管病变进行血管置换时，是选择PTCA还是CABG？这要根据冠脉的解剖特征、左室功能和患者的意愿而定。
15、非稳定型心绞痛和稳定型心绞痛患者的手术指征和最佳手术方案都有所不同，什么情况下要对非稳定型心绞痛患者考虑血管置换术？
非稳定型心绞痛的住院患者在接受抗心绞痛药物治疗后的48小时内，80%以上患者的临床症状和心电图（EKG）上的短暂缺血性表现会消失。如果药物治疗失败（再次出现心绞痛或EKG再次出现缺血性改变），就应该考虑心导管检查，以便落实是否需要血管置换术。对于那些在静脉给予硝酸甘油的同时仍然表现出持续性（超过20分钟）胸痛和有明显ST-T改变的患者，应予紧急抢救。如何进一步处理那些药物治疗后已趋稳定的患者？TIMI-ⅢB试验提供了方法，它建议在不太急的时候对患者进行冠脉造影，然后施行血管置换术。对那些危险性很低的患者，最初可考虑在家给予保守的连续药物治疗，例如那些初发型心绞痛已达2周以上，休息时不出现疼痛的患者，以及那些疼痛时不伴EKG改变且对负荷试验没有高危倾向的患者。
16、哪些急性冠脉事件是插入主动脉内球囊泵的适应症？
主动脉内球囊泵常常是经皮下从股动脉将一球囊置放到胸主动脉内的。球囊在心脏舒张时充气，心脏收缩时放气，因此它能提高心脏收缩时的冠脉灌注量并降轻心脏的后负荷。该装置宜用于血管置换术之前的稳定患者。应记住以下应用指征：
1.药物治疗效果欠佳，特别是有左室功能障碍或左侧主要病变（难治性疼痛或EKG改变）的患者。
2.血管成形术失败。
3.有明显的心肌损伤或血流动力学欠稳定的术前证据。
4.在CABG的麻醉吸入过程中出现明显的ST-T改变。
17、非稳定型心绞痛患者可接受哪些血管置换术？
因非稳定型心绞痛而作早期PTCA的患者中，狭窄能获得明显扩张的成功率大约是90%。他们接受PTCA的急性并发症（主要是MI）略高于稳定型心绞痛患者，特别是刚出现症状后的即刻PTCA术，其原因可能在于非稳定斑块的形态学特征。
对有左主干病变、三支血管病变、左室功能不全以及因冠脉解剖学特征而不宜接受PTCA的患者应作CABG。非稳定型心绞痛患者的手术死亡率和疾病并发率（特别是术后MI）均高于稳定型心绞痛患者。
18、急性MI患者接受心脏手术的指征是什么？
按照美国心脏学会指南，除CABG外的其他心脏手术应施与那些急性MI后出现了机械性并发症的患者（乳突肌断裂伴急性二尖瓣关闭不全以及梗塞后的室间隔缺损或游离壁破裂）。
有心源性休克的MI患者不宜作PTCA，建议立即行CABG（如果不施行血管置换术，患者的死亡率极高）。有MI范围扩散证据（持续性的症状、EKG改变和心肌酶学上升）的患者也可接受血管置换术治疗。
介入性的血管置换术（CABG或PTCA）对急性期的MI（MI后的最先4-6小时）可能有益，理论上优于溶栓治疗。问题的关键在于是否具备一支可随时提供抢救的完备的手术队伍，所以仅有少数医疗中心可采取这一方法。
19、对MI后心绞痛施行血管置换术的指征是什么？
MI后心绞痛是指在急性MI后2周内发生的心绞痛。众所周知，非Q波MI（也称心内膜下梗塞）是未来冠脉事件的主要预报。有报道称早期再梗塞率为9%，死亡率高达17%。急性MI后，多达18%的患者会出现梗塞后心绞痛。如果梗塞后心绞痛是在MI后的24小时内发生的，则有28%的患者会发生梗塞扩散，而无心绞痛的梗塞患者发生梗塞扩散的仅占2%。有MI后心绞痛的患者的死亡率较高。应将MI后的心绞痛患者分为两个亚类：梗塞带内缺血和远段缺血。非梗塞带内的缺血患者，他们的病理变化特别麻烦，有报道称其1年死亡率高达72%。因此，只要可能的话，应对MI后的心绞痛患者施行血管造影和血管置换术。
20、对有过CABG手术史的患者再次施行手术的指征是否与首次接受手术的患者的指征相同？
动脉粥样硬化症（尤其是隐静脉移植段）可能会导致再次心肌梗塞，并需要置换血管。这些患者一般有较多的危险因素，如既往MI史、射血分数低下以及其他合并症。手术的第一阶段（即从心脏分离出疤痕组织）可能有损伤心脏和大血管的危险，这样会引起大出血和心室纤颤。此外，在处理有严重病变的移植段血管的第一阶段时，还存在着发生粥样栓塞的可能，这将使手术的危险性抬高3倍左右。尤其是那些要打开移植段（如左内乳动脉）的患者，由于打开时容易损伤该段血管，所以他们的危险性特别高。鉴于上述原因，此类患者应接受药物治疗或结合PTCA术。对药物治疗无效、或不宜PTCA、或有生命危险的解剖学特征（如左主干冠脉有严重病变）的患者，应考虑外科手术。
21、隐匿型患者的手术指征怎样？
无症状缺血的临床本质需要特别的关注。这类患者可能在在毫无临床表现的情况下发生严重的冠脉疾病，运动负荷试验可发现其缺血。稳定型心绞痛患者可发生隐匿性缺血。Holter可监测到50%的患者的隐匿性缺血。此类患者的冠脉事件和心脏死亡率较高，这已得到了确切的证实。在以下情况中，隐匿型的冠脉疾病患者应接受CABG或其他血管置换术：（1）运动试验和心肌扫描显示有明显的心肌异常、（2）有解剖学病变，如左主干冠脉病变、三支血管病变以及LAD近段有严重狭窄。
22、哪些血管可用于CABG？
大隐静脉、小隐静脉、左右内乳动脉、桡动脉、尺动脉、胃网膜动脉以及上腹下动脉