帖子主题：缺血性心脏病的介入治疗

1、 第一台经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是什么时候完成的？
第一台PTCA是Andreas Gruentzig于1977年在瑞士的苏黎士完成的。早期手术采用的是9F导管和漂浮球囊系统。技术的进步发展了体积更小的球囊系统，所以现在大多数手术医生都可以使用6F导管，便于经桡动脉和股动脉进入血管。影像技术的前进为PTCA的发展提供了物质基础，数字影像学技术有助于更好地评价冠脉的狭窄，并引导手术者的操作。——与过去相比，这些都能使患者更少地接触X放射线。
2、 冠状血管成形术是怎样发挥作用的？
从PTCA和实验模型中取出的病理标本均提示，是多种机制共同促成了血管成形术后管腔直径的扩张。过去猜测动脉粥样斑块的初始压迫是PTCA改善管腔大小的主要原因，但现在认为斑块的压迫仅属次要作用。在多数血管中，斑块的破裂、动脉中层的限制以及正常管壁的牵拉可能发挥着更重要的作用。每种机制的作用程度可能取决于病灶的解剖特征。
3、 球囊血管成形术的成功率是多少？
手术成功但患者最终结局不佳的现象在外科已是司空见惯；同样的道理，血管成形术的成败也要从手术意义与临床意义这两方面去讨论。如果把术后血管腔径的狭窄<50%当作手术意义上的成功，那么90%以上的病例都可以取得这样的成功，而一次临床意义的成功手术则要求患者不能死亡、不能发生心肌梗塞（肌酸激酶为正常值的2倍以上）、没有中风或不需要再次血管成形术的急救处理。1985——1986年间在国家心、肺和血液学会登记的手术资料显示，外周病死率为1%、非致命性梗塞率为4.3%、需紧急分流术的占3.4%、临床成功率为88%。
4、 在患者方面，有哪些因素会影响他们初次手术的成败？
与患者相关的PTCA的高危因素有（1）高龄、（2）不稳定患者和（3）女性（尚存有争论）。
5、 血管造影中的哪些发现可能预示PTCA的成败？
现已证实，各种解剖学特征都可以预示球囊血管成形术的外周并发症和手术的成败，例如特定的病变部位（开口处、分叉点或隐静脉移植段）、病灶的自身特征（长度、钙化、偏心率、血栓弯曲度）以及邻近血管的弯曲度。如果血管闭塞已达3个月以上，手术的成功率就特别低。美国心脏学会/美国心脏学院（AHA/ACC）根据以上特征对缺血进行了解剖学分类，即按球囊血管成形术成功率的高、中、低水平把病变分为三种类型。虽然最初分类以后，血管成形术的整体成功率至今已经有了明显的提高，但我们仍然可以借助该分类方法较好地预测手术的相对成功率。
图表：

1、 什么是再狭窄？
无论有无临床症状，发生在冠脉手术部位的再次狭窄统称为再狭窄。成功的血管成形术能将重度狭窄（狭窄达90%以上）减少到30%，但再狭窄面可达60%。造影证实，再狭窄患者的临床症状也可能会有些改善。因此有临床再狭窄率和血管造影再狭窄率之分。临床再狭窄率是靠主观判断的，为了更精确一些，许多研究者喜欢以靶血管的血管再生（TVR）作为判断临床成功的尺度。血管造影再狭窄的评判方法有多种，但最被人接受的标准是血管狭窄的最终径面>50%。
2、 再狭窄是什么时候发生的？
血管造影显示，大多数再狭窄是在术后3个月内发生的。临床症状可以晚些时候才出现，但大部分人会在6个月之内表现出来，因此，临床上要在血管成形术后对患者随访6个月，检查是否发生了再狭窄。
3、 再狭窄率有多高？
血管成形术后的再狭窄率是35-40%，球囊血管成形术后的TVR率是17-20%。
4、 再狭窄的机制怎样？
如问题2所示，球囊血管成形术开放狭窄的最主要机制在于斑块的破裂。最初认为，内膜增生使斑块裂隙愈合是再狭窄的主要机制，内膜对损伤的反应越强烈，最终的狭窄就越重。现在认为再狭窄的发生是由于血管中层的平滑肌细胞向损伤部位移行，并促进胶原和弹性蛋白在该处的沉积所致。最近还认为，损伤部位血管的收缩也同样重要。人们相信，血管损伤所引起的外膜炎性变可以使血管发生收缩，这一过程被称为负性重塑。
10、再狭窄的发生有哪些相关因素？
患者方面
糖尿病 长期吸烟
非稳定型心绞痛 男性
血管造影方面
病灶较长 左前降支近端病变
开口处病变 完全闭塞
隐静脉移植段病变
手术方面：术后腔径最小的血管（MLD）易发生再狭窄
11、哪些方法可以减少再狭窄？
关于药物疗法减少再狭窄的可能性，至今已进行了大量的研究。抗血小板药、抗凝药、血管紧张素转化酶抑制剂、皮质类固醇、降脂药和抗氧化剂都接受过评价。但因大多数试验都证实无效和疗效不肯定，所以还没有常规采用药物疗法。
人们也对机械方法进行过评价。过去认为可以在扩张球囊之前先缩小病灶的大小，但一种用“杓样” 挖出的方法去取出动脉粥样斑块的切除术，其手术结果是再狭窄率更高于单纯的球囊血管扩张术。有“金刚钻”研磨原理的旋切术和激光切除术也同样令人失望。
唯一被证实有效的方法、机制或药物疗法是冠状支架，它既能减少临床再狭窄，也能减少血管造影再狭窄。
12、支架是怎样抗再狭窄的？
前面已经提到，影响再狭窄的唯一手术因素是血管成形术后的MLD。冠脉夹层分离的形成限制了手术者获得MLD的能力，支架可以更多地扩张冠脉，使术后的MLD更大，所以可降低再狭窄率。而且，支架所提供的框架支持既能阻抑球囊扩张术后常常即刻发生的动脉反弹，也能抑制术后几个月内的病理或负性重塑过程。尽管支架可能会导致内膜的过度增生，但它并不足以抵消抑制负性重塑的积极效应。
术前 术后 6个月 
P71图

PTCA

再 狭 窄

支架 

手术后，PTCA和支架可立即释放同样大小的管腔。支架可阻抑动脉的负性重塑，尽管6个月后内膜有明显的增生，但管腔仍然较大。内圈和较大的外圈分别代表管腔和外膜；虚线表示支架。
13、植入支架对冠脉的再狭窄率有何影响？
1994年发表的两项重要的临床试验报告证实，冠状支架可使那些有中心性病灶的患者的血管腔维持在3mm左右。欧洲的Benestent试验证实植入支架后的6个月内，主要心脏事件（MACE）从29.6%下降到20.1%。与之相应的是北美Stress试验，它证实同样的患患者群接受血管成形术后的再狭窄率从42.1%降至31.6%。用TVR反映局部缺血的再发率，结果Benestent试验中的缺血再发率由22.9%下降到13.1%，Stress试验中的再发率由15.4%下降到10.2%。
14、与球囊血管成形术相比，植入支架对以下哪些病变的临床结果会更好一些？
1. 主动脉口病变
2. 隐静脉移植段（SVG）病变
3. 再狭窄病变
4. 管腔≤2.5mm的病变
5. 长期完全闭塞
除（4）外，植入支架对其余4种病变的疗效都更好。没有资料支持支架对小血管的作用优于球囊血管成形术。虽然支架对SVG病变的作用优于球囊血管成形术，但有50%的患者在1年之内需要某种形式的再次干预。
15、怎样治疗植入支架后的再狭窄？
虽然植入支架可以减少再狭窄率，但那些支架部位的再狭窄仍然是个临床问题。如果重新施与球囊血管成形术，只有50%的患者的血管能够获得长期开放。球囊血管成形术对那些支架全段都有广泛再狭窄的患者的疗效特别差。有各种各样的器具都被用于支架部位再狭窄的治疗，但随机试验没有证实哪种方法确有疗效。
16、预防支架血栓形成的最佳方法是什么？
大约在植入支架后2周，血管内皮将愈合，但此之前，不锈钢支架的表面便成了血栓形成的基底面。支架血栓常常是一种内科急症，会产生严重后果。因支架引起的血管突然闭塞一般发生于植入后的第6-12天，这时患者一般都已回家。早期的临床试验（包括Benestent
和Stress）是联合应用阿司匹林、潘生丁和华法令预防支架血栓形成，但仍然有3.4%的患者会较早发生闭塞。通过高压充气固定支架去对抗血管壁的压力，再结合有效的抗血小板治疗，能够明显减少支架血栓的形成。足够的抗血小板治疗需要阿司匹林对环氧合酶以及氯苄噻啶对二磷酸腺苷诱导的血小板活化的联合作用。有两项随机试验证实，阿司匹林和氯苄噻啶联用的疗效优于单用的阿司匹林和口服抗凝药，能够将支架血栓形成率降至0.5-0.8%。
17、Ⅱb/Ⅲa抑制剂的作用机制怎样？
球囊血管成形术产生了许多血小板的活化因子，它们能激活Ⅱb/Ⅲa受体，后者是血小板表面许多整合素中的一种，它能结合纤维蛋白原，使血小板相互粘连、聚集。Ⅱb/Ⅲa抑制剂在受体表面发挥拮抗剂样作用，阻止血小板的聚集，但因它不影响血小板的粘附，所以其止血机制仍然存在。
18、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对PTCA的临床疗效有何影响？
许多心脏介入手术的临床试验都使用了Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。EPIC试验报道称，abciximab使术后30天内的主要不良事件减少了35%，其中大部分事件是非Q波心肌梗塞。随后的试验也证实许多Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有这一作用。抑制Ⅱb/Ⅲa 对植入了支架的患者是否也有好处？EPISTENT试验通过三种方法的比较对此进行了评价：球囊血管成形术合abciximab、球囊血管成形术合植入支架、以及血管成形术合支架并abciximab。结果是，6个月时，接受支架、abciximab和这两者并用的患者的死亡率和心肌梗塞率分别为11.4%、7.8%和5.6%；三组的TVR率分别为10.6%、15.4%和8.7%。这些数据提示，抑制Ⅱb/Ⅲa以减少主要缺血事件、植入支架以预防再狭窄、随后的再次干预——这些方法的联合应用可以获得最佳疗效。在EPISTENT试验中，接受这种治疗的患者的1年死亡率为1.0%。
19、冠状血管成形术对那些患有多支冠脉病变且又宜于接受旁路手术的患者有什么作用？
关于冠状血管成形术对那些患有多支冠脉病变且又宜于PTCA或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者的作用，已经有许多随机临床试验进行过评价。BARI试验称它们的5年生存率相当，PTCA和CABG分别为86.3%和89.3%。两组中，带Q波梗塞的幸存率也相近。但那些早先接受过PTCA的患者，后来需要血管置换的比例要高一些（达54%，而CABG组仅为8%）。在该研究中，冠状血管成形术对那些患有糖尿病，且需要全程处理（控制糖尿病）的患者的疗效不如手术治疗，5年生存率分别为65.5%和80.5%。该研究早于支架和Ⅱb/Ⅲa抑制剂的常规应用，而后者被认为能减少外周的不良事件。如果现在重新进行评价，相对手术来说，血管成形术的疗效或许会更理想一些。但这些试验仅是在经过严格选择的患者中进行的：即那些病变冠脉的解剖学特征要适宜于这两种治法。
20、对于急性心肌梗塞，最好是即刻PTCA，还是溶栓治疗？
与溶栓治疗相比，即刻PTCA更易获得血管的开放和正常的血流（TIMI-3 flow）
溶栓治疗和PTCA的比较
组织纤溶酶原活化（%） 即刻PTCA（%）
早期血管开放 81 99
TIMI-3 flow 54 96
再闭塞 35-40 9-13
有几项随机试验对这两种方法的临床结果进行过比较。迄今最大的试验是GUSTO Ⅱb研究，1000余名患者被随机分为组织纤溶酶原激活物（tPA）组和即刻PTCA组，30天内，发生于两组中的主要终点、死亡构成、非致命性再次梗塞和非致命性中风分别为9.6%（PTCA组）和13.7%（tPA组；p=0.033）。对已获得的试验资料的多因素分析揭示，即刻PTCA可以减少患者的死亡或再次梗塞。
根据目前的资料，大多数（非全部）心脏外科医生认为，只要作好导管插入的准备，而且手术者具备相当的经验，就最好用即刻PTCA治疗急性心肌梗塞。但由于Ⅱb/Ⅲa抑制剂被用于溶栓和即刻PTCA的辅助治疗，所以上述观点并非绝对正确。