帖子主题：昔日王谢堂前燕 飞入寻常百姓家

近期，碘克沙醇再次被权威心血管学术组织ACC/AHA在高危患者PCI手术指南中认定为唯一最高推荐级别I a，以及威视派克（碘克沙醇）被国家人保部正式列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《国家基本药品目录》）。记者在CIT2010新闻中心了解到，威视派克作为GE医疗集团推出的新型原研第三代对比剂药物，以其独到心肾安全性与舒适性引起临床医师的关注，此次获批医保无疑将为更多百姓患者带来切实利益。  

关注对比剂并发症  正视等渗对比剂

近20年冠心病介入诊疗在我国已广为普及，对比剂的使用率及使用量越来越高，加之人口的老龄化以及高血压、糖尿病、慢性肾损伤等多种危险因素，对比剂并发症的发生率也有升高趋势。
传统上对比剂并发症更多地是谈对比剂肾病(CIN或AKI),实际上随着对对比剂认识的提高，越来越多的临床医生发现不同对比剂对心律、心功能及心脏主要不良事件（MACE）的影响显著不同，同时患者在手术中疼痛及热感也决定了手术能否顺利实施。
对比剂并发症产生的一个重要的原因是由于对比剂本身，对比剂的发展经历了一个由离子型到非离子型、高渗到低渗的过程。资料显示，最早应用的对比剂为二碘嘧啶的衍生物，之后被三碘苯酸盐衍生物所代替，由于其渗透压是血浆渗透压的8倍，因此被认为是高渗性对比剂。随着医学技术的发展，低渗对比剂首先被开发出来，所谓低渗是指其渗透压相较高渗对比剂明显降低，但是其渗透压仍然是血浆渗透压2-3倍。因此人们试图通过研制非离子型对比剂或通过改变对比剂的分子结构来降低对比剂的渗透压。碘海醇，碘帕醇，碘喷托，碘普罗胺，碘美普尔，碘比醇和碘佛醇均是非离子型单体，只有碘克酸盐是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。这几种对比剂均被划分为低渗对比剂。现已研制出非离子型二聚体对比剂—碘克沙醇，是这类对比剂中唯一获批准能在血管内直接应用的对比剂，而且它与血液是等渗的，因此碘克沙醇被称为等渗对比剂。众所周知，高渗性对比剂的渗透压是造成其副作用的主要原因，因此降低对比剂的渗透压非常重要。
威视派克作为GE医疗集团推出的新型原研碘克沙醇类对比剂药物，是一种新型的、非离子型、六碘化、与血液等渗的X线造影剂，它的渗透压为290mOsm/kg，是一种真正意义上的等渗造影剂。其除能够有效减少CIN的发生外，对心律、心功能及心脏主要不良事件（MACE）的影响也显著降低，同时对患者疼痛感和严重灼热感发生率上较之其他产品显著偏低。

指南更新  碘克沙醇再获Ia类推荐

在对比剂的并发症中最为熟悉的是对比剂肾病，随着我国逐渐进入老龄化社会，CIN在我国呈现一种高风险、高发病率、低认知的分离局面，许多慢性疾病，尤其是糖尿病、高血压和动脉硬化等变得十分常见，并且有逐渐年轻化的趋势，而这些慢性病往往对肾功能造成较大的伤害。如糖尿病肾病、高血压肾病等；同时治疗慢性疾病所用药物如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、血管紧张素转换酶抑制剂、二甲双胍等的肾毒性副作用又进一步损害肾功能，当患者进行介入治疗时的CIN风险明显升高。
前几年来，国际上关于CIN的话题逐渐一直是个热点，相关的临床研究也很多。慢性肾病的患者是CIN的高危人群，在接受PCI手术治疗时，作为医生必须考虑对于这类人群如何降低CIN的发生率的问题，其中一个很重要的方面就是如何选择合适的对比剂。
在2007年版的ACC/AHA PCI指南中明确指出，对于慢性肾病的患者如果需要冠脉造影或者行PCI术治疗时，应该首选等渗对比剂（Ia类推荐）。其依据是2006年发表的RECOVER研究和一个16个RCT研究的荟萃分析的结果。但在2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾功能受损的人群中，等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异。以后陆续又发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发生率上没有统计学差异。在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似的结论，同时在亚组分析中还发现，碘海醇和碘克酸盐两种低渗对比剂相比等渗对比剂，CIN的发生率更高。基于这些研究和荟萃分析的结果，2009年版的指南进行了更新：对于慢性肾病的患者，如果需要冠脉造影或行PCI术，可以选择等渗对比剂，仍然是Ia类推荐，也可以选择部分的低渗对比剂，作为Ib类的推荐。
碘克沙醇继续被作为Class I/A推荐给高风险慢性肾病患者，最高级别的推荐可适用于任何介入手术，这个推荐并没有改变，而且碘克沙醇仍然是唯一得到这一最高级别推荐的对比剂。这一点巩固了碘克沙醇相对于其他对比剂具有较好肾脏安全性的优势，以及ACC/AHA对碘克沙醇的信赖。其他低渗对比剂被增加到推荐中（改变了原来的指南），但所属级别为Class I/B。这表明它们的循证依据来自对有限受试人群的评估，单中心随机试验或者非随机试验。
     据了解, Ia 为多数RCT 的综述，多数RCT 必须为同质性（homogeneity），即不但主题目和目的相同，入选标准、预定有效标准、观察时限和分组等等皆一致。Ib 指单个RCT，其可信区间很窄。可知a类和b类证据水平在循证医学中的意义是完全不一样的，完全是两个水平上的证据。
针对对比剂肾病的发生机制、影响因素、防治措施等相关研究正方兴未艾。目前公认的CIN主要危险因素有肾功能不全、糖尿病肾病、心功能不全、有效血容量不足、对比剂剂量、低血压，次要因素有高血压、高龄、蛋白尿等。研究表明肾功能正常者PCI术后肾功能变化较小，发生CIN的例数较少，而肾功能异常者PCI术后肾功能明显恶化，CIN发生率明显增多，进一步验证了术前肾功能状态是CIN发生的强有力的危险因素。
总之，CIN的发病机制较为复杂，应用对比剂之前应充分进行危险评估，采取力所能及的措施以尽量避免CIN的发生。等渗对比剂在PCI术中对于预防高危患者的CIN的发生是肯定有效的，但是，各个低渗对比剂的预防效果都是不确定的，需要更多的、样本量更大的临床研究加以验证。因此，对高危人群选用等渗对比剂不失为明智的选择。

呵护生命健康  选择安全用药

据国家卫生部门的统计，中国每年平均因用药失误而致死的人数多达19万，药物的毒副作用早已成为当今的一个流行话题。严重的药物不良反应会给患者造成许多不必要的伤害，这种现象对于老年患者来说更为严重。特别是近年来，介入手术越来越复杂，对比剂的用量越来越多，临床上医生缺乏控制对比剂的用量的意识，造成复杂冠心病介入治疗术后脏器衰竭的发生。为了更好的减免CIN，对比剂种类的选择尤为重要。
2003年到2009年国际上发表了九篇关于PCI术中CIN的比较研究，研究表明等渗对比剂在PCI术中对于预防高危患者的CIN的发生是有效的。作为唯一得到Class I/A这一最高级别推荐的对比剂，碘克沙醇与试验组低渗对比剂相比，肾脏耐受性更好，可以显著降低CIN的发生率。
研究表明，各种临床应用浓度的碘克沙醇即用型溶液在加入电解质后均与血液等渗，因为等渗，不仅局部刺激小，对血流动力学和电生理的影响较小，注入血液后不会引起血浆渗透压的改变。其渗透性利尿程度较低，利钠效果也小，对髓质缺氧，容量不足，血管活性物质活化的效应小。对肾小球滤过功能及肾小管酶的分泌影响也很小，肾脏分泌的N-乙酰-β氨基葡糖酶，碱性磷酸酶和β2 微球蛋白被认为是肾小管损害的标志，研究已证实与非离子单体碘海醇相比，碘克沙醇引起较少NAG 和碱性磷酸酶的分泌。可以认为碘克沙醇对肾小管的损伤的可能性大减小。因此，碘克沙醇对肾脏毒性明显减少，对肾的安全性大大提高。 
除了CIN外，碘克沙醇还具有比其他低渗对比剂更高的心脏安全性。对比剂主要心脏不良事件之COURT、VICC、Nie Bin临床研究表明：在PTCA手术中，与碘克酸组相比，使用碘克沙醇的病人的住院期间MACE下降43%，其中MI的发生率下降55%；在PCI手术中，与碘比乐组相比，使用碘克沙醇的病人的MACE下降46%，其中MI的发生率下降55%；使用碘克沙醇的MACE发生率显著低于使用碘普罗胺的发生率。此外，使用碘克沙醇的病人舒适度更好，在涵盖多种手术的许多临床研究中显示，与其他低渗对比剂相比，等渗对比剂碘克沙醇能显著降低患者不适，热感和疼痛感。

获批医保之列  惠及百姓大众

对比剂是把双刃剑，虽然对比剂在一定程度上给患者带来了损伤，但从患者的获益风险率来讲，采用造影技术仍将使其最大化获益。如何通过对患者风险评估及对影剂并发症预防的方案上进行优化，让患者既可得到先进的微创介入技术的好处，最大化的避免对比剂并发症的风险，是我国广大医护工作者所面临的一大挑战。选择等渗对比剂固然能够很大程度地改变这个局面，但是以往等渗对比剂高额的价格只能被部分富裕人群局部使用，对于广大的患者来说可谓是渴望不可及。
记者还了解到，威视派克也是在美国使用的第一个和唯一一个等渗的非离子型造影剂，对于高危患者，威视派克可减少对比剂并发症的发生，并降低相关费用，具有较好的成本效益。临床上对高危人群的对比剂剂使用应特别谨慎，威视派克的出现无疑为高危人群在CT增强扫描诊断，心脏和血管介入造影时，提供了新的更安全的选择和生命的保障。此次碘克沙醇在新版的《国家基本药品目录》中获得国家人保部认可，不仅在解决老百姓“看病贵”问题上又迈出了坚实的一步，为广大百姓患者带来更为实惠的受益，更为重要的是国内患者将有更多机会临床使用国际权威学术机构重点推荐的新型对比剂。业内人士同时表示，这两则消息的到来，不仅为临床医生提供了新的诊疗方案选择，也增强了在医疗纠纷中保护自己的信心。