帖子主题：ACS治疗中对缺血与出血的关注同样重要

ACS治疗中对缺血与出血的关注同样重要
——访中山大学附属第一医院杜志民教授
心血管网:随着冠脉血管血运重建技术,如经皮冠脉介入术( PCI )和冠状动脉搭桥术( CABG )的普及,以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生率。但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，严重出血同样威胁生命。临床上不仅仅需要关注疗效和缺血并发症,同时还要注意到出血引发的相关风险。您是如何看待ACS 治疗中缺血与出血的风险这一问题?
杜志民教授：一直以来，ACS治疗中临床医生更多的关注缺血事件，治疗主要强调抗栓、抗凝、抗小板。正如你刚才所说，近20年来，随着冠脉血管血运重建技术以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生，也因此患者的死亡率也得到了降低，但随着各种治疗手段和药物的使用，也出现了各种出血并发症明显增加，而严重的出血事件也与患者的死亡密切相关。
在只有低分子肝素的时代，很多医生在临床上，为了减少出血的发生，总是会适当减少用量，有的甚至比说明书上的推荐用量少1/3，虽然这样做出血风险少了，但抗凝强度是不是也因此别降低了呢？这就无从考证了！
近几年，我们更多的倡导“ACS治疗中对缺血与出血的关注同样重要！”。在抗栓治疗中与和减少缺血和预防出血成了我们临床治疗的一门艺术。就像刚刚朱国英教授在会上所作的比喻，抗栓就像挑担子，缺血和出血就是担子的两端，哪边重了都不行，得平衡，这担子才挑得好！
我们一直期望有一种新型的抗凝药物能够找到这个平衡点，既保证抗凝强度，又兼顾降低出血风险。现在，有一些新的药物是靶点单一，抗凝强度可控又确切，同时，又大大降低出血风险的，其优势是不容忽视的。比如说磺达肝癸钠、比伐卢定等，其中，磺达肝癸钠已于去年在中国上市。相信，随着新药的不断研发和成功上市，同时兼顾“减少缺血和预防出血”将不再是难题！


心血管网:急性冠脉综合征患者的抗凝治疗是必不可少的手段之一。您认为理想的抗凝药物应具有怎样的特点?在临床中应该怎样合理使用抗凝药物?
杜志民教授：首先，一个理想的药物是要先看疗效和安全性的，抗凝药物也不例外，但对疗效和安全性的解释就和其他普通的药物有所不同了。理想的抗凝药物是“有效抗栓”加“降低或不增加出血风险”。作为抗凝药物而言，其疗效不单单指抗凝强度，而是更多的要关注其临床终点事件（如死亡、MI、难治性心肌缺血）的发生。而安全性更多的是指出血的问题。
现有的抗凝药物主要分为以下几种：最早的普通肝素，现在临床广泛使用的低分子肝素还有特异性针对某一种凝血因子的磺达肝癸钠和比伐卢定。我们就前三类药物做个分析。
普通肝素是抗凝药物的先驱，是从猪肠壁细胞中提取出来的分子链长短不一的混合物。虽然疗效确切，但由于与血液中多个凝血因子甚至血小板和蛋白质结合等诸多原因，在抗凝时，必须每几个小时就要监测APTT，否则就会出现抗凝不足或者抗凝过量。这给患者带来了极大的不便和死亡的风险的增加。
临床上我们更多的是使用低分子肝素，它的分子链短一些，仅需根据体重调整使用剂量而不需要再监测APTT。基本上满足了抗凝的疗效的需求。但与此同时，我们也发现，在抗凝强度有保证的同时，出血却成了我们不可回避的影响死亡率的问题之一。
正因如此，寻找减少出血的新一代抗凝药物成为研发热点。磺达肝癸钠和比伐卢定应运而生。磺达肝癸钠是特异性Xa因子抑制剂，比伐卢定是IIa因子抑制剂。由于比伐卢定现在国内还没有上市，我们先不讨论这个药物。磺达肝癸钠是化学合成的单纯的5个糖链组成的戊糖结构，分子量仅为1728，这个结构经过和AT3（凝血酶原）结合，仅与Xa因子发生作用，因此磺达肝癸钠药代动力学更具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。现在，临床使用仅需每天一支（2.5mg）就可以达到同样的抗凝强度，并且大大降低大出血的发生率（第九天与依诺肝素相比降低48%大出血风险），从而也带来了长期的疗效的获益（第30天与依诺肝素相比降低患者死亡率17%）。因此，这个产品在疗效和安全性上都是优于低分子肝素的。因此，磺达肝癸钠也得到了ACC/AHA、ESC、ACCP8等权威指南的大力推荐。从长远的角度来看，磺达肝癸钠很有可能会替代低分子肝素，成为我们ACS治疗的首选用药。
另外，你还问到，在临床中应该怎样合理使用抗凝药物。这个问题要综合看待，每个病人都是活生生的个体，针对不同的患者我们考虑的问题也有所不同。
第一，首先考虑患者的年龄、性别、肾功能情况和出血危险分层，尽量使用疗效确切，安全性高的抗凝药物。
第二，如果患者无特殊情况或风险评级较低的，可结合指南的推荐使用药物。指南中增加了新型抗凝该药物的推荐，并且都是I级，尤其是出血风险高的患者，新型抗凝药物磺达肝癸钠作为首选被推荐。对于采取早期保守策略或延期侵袭策略的 NSTE ACS患者，推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素。
第三，治疗费用和依从性也是我们临床医生要考虑的问题。虽然普通肝素价格便宜，但检测繁琐，多次抽血，患者依从性差；低分子肝素价格虽然稍贵，但一天两次，不需检测依从性得到显著提高；磺达肝癸钠因为是新产品，单只价格有些贵，但因为一天仅需一次，因此日治疗费用和低分子肝素相近，而因为少打一针，依从性又提升了一节。
总之，随着新型药物的不断问世，使用经验的不断丰富，ACS患者将得到更确切、更安全、更便捷的治疗。我们拭目以待！