帖子主题：心脏中的影像 影像中的心脏

心脏中的影像 影像中的心脏

“现代医学技术的精细化和专业化，需要医技人员掌握更多的心血管疾病和放射学技术交叉学科的知识。由于各种各样的原因，我国目前的培训系统在交叉学科知识的训练存上在很大的不足。技术的进步要转变成病人的获益，关键的环节在于应用技术的医疗技术人员，即医生和技师。如何使心血管科医生对心脏中的影像知识更加清晰、让放射科医生对影像中的心脏色彩更加斑斓，已成为我国心血管影像技术发展面临的问题之一。”这是上海复旦大学附属中山医院葛均波教授在第二十一届长城国际心脏病学会议心脏放射影像论坛上发出的呼吁。
据中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授介绍：心血管疾病已成为本世纪影响人类健康的主要疾病之一，其发病率、致残率和死亡率之高已名列各类疾病之首。随着我国经济水平的快速发展，人民生活水平的急速提高，心血管疾病的威胁在我国也日益凸显。本世纪是医学飞速发展的时期，在心血管疾病领域的诊断与治疗，各种技术手段层出不穷、日益更新。特别是影像技术在最近十余年发展更甚，包括多层螺旋CT及其三维重建、高场强磁共振成像（MRI）、单电子发射计算机断层成像（SPECT）及正电子发射计算机断层成像（PET/CT）等影像技术发展日新月异，并不断应用于临床，极大地拓展了心脏影像诊断与治疗的信息量和信息深度。

影像学的发展历史

资料记载：1895年伦琴发现X射线并应用于临床，进而形成X射线学，这是第一阶段，其后称为放射学，包括各种X射线造影技术的开发、应用和亚专业的形成 ；而以CT应用于临床为标志包括CT、MR、核医学、数字减影、血管造影、超声等在内的影像学的形成是影像学发展的第二阶段 ；第三阶段是指介入放射学的发展和诊治兼备的现代影像学的形成。中国医学影像学跟随世界的步伐也在不断发展，以第三阶段为例，国外发达国家是在上个世纪80年代中期基本形成了现代医学影像学，我国则是在90年代中期实现这一进展的。而这一时期，恰是现代计算机技术、现代电子科学和生物医学工程等高技术快速发展的时期，正是这些相关学科技术的发展，改变了现代医学影像学的成像方法，加之影像治疗体系（为介入治疗学）的形成，医学影像学科进入了前所未有发展的“大好时机”。

如日中天、但圆中有缺的心脏影像学

我们了解到：现代心血管影像学是一门设备依赖性学科，以CT、MRI为代表的检查方法得益于现代计算机技术和生物工程技术，正在以日新月异的速度在发展，并对临床心血管病学产生划时代的影响。2008年9月的欧洲心脏病年会（ESC），将大会主题确定为心血管影像，其对心脏影像学以及基于影像学的循证医学的重视程度可见一斑。2009年11月的北美放射学会议（RSNA）不仅是放射诊断设备展示的舞台，更是对其临床应用的全面总结。可喜的是，长城国际心脏病学会议也强调了心血管影像诊断与治疗学的临床价值，开辟了心脏影像论坛。为此，心血管界和放射界同仁应当把握这一契机，与时俱进，避免闭门造车，携手驾驭引导心血管影像诊治新技术。
   毋庸置疑的是：以64层螺旋CT(MSCT)为代表的高分辨率CT开创了冠状动脉无创性检查新纪元，直到今天已应用到临床的640排CT，让很多患者因此避免了有创性导管法血管造影。但是作为专业工作者，我们必须客观地正视其阴性预测值高和阳性预测值低的现实，不能盲目地扩大适应证，应当正确的帮助和引导临床医师和（或）患者进行合理的选择。鉴于X线的辐射损害等，目前对低危患者，CT冠状动脉造影（CTCA）尚未达到普查阶段，故不能动辄实施CTCA；同样对高危患者，有创冠状动脉造影仍然是不可或缺的方法。需要指出的是，在实际操作过程中，我们还应当强调个性化扫描，如参照体重指数适当地降低kV和mA，或根据心率和心律，有针对性地选择心电图自动毫安调配技术和前瞻性心电门控，理想的前瞻性心电门控能使X线辐射剂量降低90%。但kV和mA是CTCA质量的必要保证，心率和心律的变化也是客观的，所以X线辐射剂量的降低以及扫描模式的选择也是有条件的，不能以点带面、以偏概全。某些技术虽然在理论上是可行性的，但更应当考虑其实际临床应用价值和可推广性，如节律极不规则的房颤患者，CTCA后处理耗时且繁琐以及过量的X线辐射必须在实践中予以充分的考虑。此外钙化和支架影响狭窄的判断也是不可避免的，因此临床应用和科研论文必须尊重科学，实事求是，避免误导。
    中国医科大学附属二院庞文跃教授进一步说道：现阶段CTCA主要适合于胸痛（中危患者），通过单项无创性检查和临床评估无法肯定者。此外急性胸痛、搭桥术后患者以及非冠状动脉的心脏手术如老年瓣膜替换术前亦可优先考虑CTCA。对于主动脉夹层和肺动脉血栓栓塞等急诊患者，因扫描快、空间分辨率高且不受条件限制等，亦可作为首选。
    值得注意的是，心脏CT在心功能评价有了一定的进展，近年来有作者报道了MSCT在二尖瓣和右心功能中的应用。但我们必须正确地认识到，超声心动图仍然是评价瓣膜功能最优先选择的方法，MRI能更准确地评估左右心功能，而CT时间分辨率的限制和X线的辐射损害，使其不应该作为一线检查评估心功能。心脏CT评估心肌灌注和心肌活力等亦存在很大的局限性，专业工作者对此必须有客观的认识，没有必要盲目追求所谓的“一站式”检查。事实上，CT单凭密度而缺乏组织分辨率的缺陷无法与核素和（或）MRI相比拟。
据了解：心脏MRI的临床应用越来越广泛。与CT单因素成像和单一层面扫描方法不同，MRI系多参数、多序列和任意层面成像，但MRI必须结合心血管疾病的临床特点，有针对性地选择合适的扫描序列，才能做到有的放矢，达到临床应用目的。因此放射科医师需充实自己的临床知识，这也是为什么心脏MRI在国外应用更为普及，而在国内难以全面推广的重要原因。国内同行如不能尽快地认识这一状况，若干年后心脏MRI被心内科收编，绝非危言耸听。当然，就技术特点而言，MRI空间分辨率不及CT，检查耗时较长，所以帮助临床医师认识心脏MRI的核心价值也是至关重要的。
    阜外心血管病医院赵世华教授强调：MRI是判断心内结构和功能的“金标准”，其大视野、高度的组织分辨率以及无辐射的特点赋予了它越来越广泛的临床应用，对各类心肌病包括左心室心肌致密化不全和应激性心肌病等可谓独具优势；对临床特征和病理生理学改变十分相近的限制型心肌病和缩窄性心包炎，其“一站式”扫描能够从解剖、功能以及组织学定性等方面提供诊断和鉴别诊断的相关征象。对先天性心脏病，特别是复杂或复合畸形，MRI能有效补充心血管造影的某些不足和限度，如房室连接、心室大动脉连接以及心外畸形等。但由于无法提供准确的血流动力学信息，目前仍不能作为一线首选检查方法。
    赵世华教授继续说道：对比剂延迟增强的MRI（DE-MRI）识别瘢痕组织不仅限于对冠心病心肌梗死的判断，而且可用于任何心肌纤维化的识别，如鉴别心内膜心肌纤维化和心肌淀粉样变等。一些研究表明，DE-MRI显示的瘢痕组织可考虑为评价冠心病预后的预测因素，而在肥厚型心肌病中所显示的瘢痕组织又与室性心律失常明显相关。
据介绍：对于肾功能不全的患者，为减少可能引起的肾源性系统性纤维化（NSF），非对比剂增强的MR血管造影基本上达到与对比剂增强（CE）MRA相同的效果，但尚需在临床实践中进行检验。在4D MRA技术中，采用3D相位对比结合流速矢量电影，能实时检测流速、流向、反流、湍流。
    值得一提的是，有关MRI分子成像和代谢成像的研究内容不断增加，特别是纳米铁粒子标记的干细胞和动脉粥样硬化斑块的靶向显像成为新的研究热点。3.0 T结合多通道射频发射技术进一步完善了MRI性能，对心脏常规扫描虽未彰显突出优势，但对心肌灌注和冠状动脉显像的质量有所提高，不过现阶段冠状动脉MRA仍未取得实质性突破。然而钙化在MRI上无信号的特点，正好弥补了钙化所致的CTCA阳性预测值低的缺陷，为全面实施无创性冠状动脉成像提供了无限发展的空间。
    胡大一教授最后强调：概括起来，现阶段心脏CT的重要临床价值主要是无创性评估冠状动脉，MRI则更多的用于对心脏结构和功能的全面评估，包括识别瘢痕组织等。在心肌缺血和心肌活力领域，MRI虽然较CT具有更多的潜力，但目前SPECT以及PET仍然占主导地位，特别是在CTCA检查阳性但仍无法判断其临床意义时，价值更大。总之，不同影像学检查方法的相互结合，进而整合出一个相对合理的心脏病诊断流程，才能有效的发挥了现代医学影像学对临床治疗的指导价值。