帖子主题：新共识 新标准《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》推陈出新

新共识 新标准
--《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》推陈出新

    “随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，新技术、新器械的不断出现， PCI的适应症在不断的扩张，对比剂的使用也越来越广泛。但同时，高危、高龄、及糖尿病患者的增多，其安全使用和合理选择也日益受到关注。为此，中国多位知名心血管领域专家，撰写了具有权威性的《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》。 共识工作小组通过对现有循证医学证据进行了系统性回顾，结合专家的临床实践经验，共同制定了此新的共识，目的是提高对对比剂使用中风险的认识，降低对比剂使用中的风险，为临床提供新的标准，以规范并指导对比剂的使用。”中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授如是强调。

新共识，更偏向应用的冠脉对比剂标准

    据沈阳军区总医院韩雅玲教授介绍：目前临床应用的含碘对比剂的基本机构是含三个碘的苯环（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根据苯环的个数分为单体和双聚体；按照是否在溶液中电离出离子可以分为离子型和非离子型；按照渗透压分为高渗、相对低渗和等渗对比剂。碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。第一代高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5–7倍；第二代相对低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压与高渗对比剂相比已明显降低，但仍然是血浆渗透压的2倍左右；第三代等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等¹。由于高渗对比剂的不良反应多，已很少使用。目前常用的对比剂以低渗或等渗对比剂为主。其中非离子型等渗的水溶性制剂，具有机体耐受性好的特点，已经被大家认可。
    韩雅玲教授继续说道：对比剂的不良反应包括有特异质反应及物理-化学反应，前者与对比剂的结构和患者本身的体质相关，而后者则与对比剂的剂量和理化性质相关。对比剂反应中的出现荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应，其发生可能与细胞释放介质、抗原抗体反应、组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放、或能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用有关。 
韩雅玲教授强调：对比剂反应中常见的潮红、发热及局部疼痛等均由物理-化学反应所致，其有原因与渗透压高渗对比剂的渗透压是血液渗透压的5-7倍，明显超过血液，故很易产生不良反应，而低渗或等渗对比剂渗透压对机体的影响较小。其原因常见是高渗对血管内皮损害、红细胞损害，高渗使得高血容量、可以引起心、肾脏毒性。另外，电荷和粘度和化学毒性也是引起毒性的原因之一。
北京安贞医院周玉杰教授介绍说：对比剂肾病（CIN）是随着介入治疗技术的发展而逐渐显现的问题，具有时代的特征。1977年的单纯球囊技术到今天的药物支架技术，使得介入治疗的指证不断扩大，多个学科都采用了微创介入治疗的方法。这也使得导致造影剂的运用显著增多。随之，对比剂肾病也逐渐增多，已经成为院内急性肾功能衰竭的第三个常见的原因，其发病率占慢性肾功能不全40%。随着人口老龄化，各种慢性疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病也使得对比剂肾病发生率有了大幅的增加。
 据了解，渗透效应被认为是对比剂导致肾脏病变的主要因素之一，主要通过以下三方面产生影响：①高渗透压造成过度利尿、过量排尿，造成肾小球滤过率（Glomerular filtration rate，GFR）下降，影响肾小管-肾小球反馈；②高渗透压造成血管收缩性物质——内皮素、腺苷增高，引起皮质-髓质血管收缩，从而使GFR下降；③高渗透压造成红细胞形态改变，红细胞通过性下降，红细胞聚集在髓质循环，导致肾血流量下降。使得肾功能下降。除此之外，对比剂对肾小管内皮的毒性、对比剂本身的粘度，都被认为与对比剂肾病相关。
上海交通大学附属胸科医院方唯一教授介绍道：碘对比剂以原型从肾脏排泄。输入血管后，40分钟排泄30%， 80分钟排泄50%， 24小时排泄95%以上。急性肾损伤80%发生于24小时内。目前对比剂肾病还没有统一的诊断标准，《共识》仍为：最常用对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基础值升高25%。对比剂肾病的高危因素包括原有的肾功能不全、糖尿病、对比剂使用过量和其他因素包括高血压、高龄等因素。因此《共识》提供了对比剂肾病的风险评估方法和鉴别方法，以及进行预防的措施。
《共识》认为对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。
资料显示：Barrett等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性对比剂的肾脏毒性。分析汇总了31项有关对比低渗性对比剂和高渗性对比剂的临床研究资料，结果发现：低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂（P=0.02）。因此，照影剂的渗透压是CIN发生的重要因素，渗透压越高，发生CIN的危险越大。临床研究结果提示，等渗对比剂的老年患者CIN的发生率较低，因此，对老年患者使用对比剂时应选择等渗对比剂类型。
实践表明：碘克沙醇 （威视派克），是目前血管内应用时唯一的与血浆等渗的造影剂，可以具有模拟人体血液生理环境的钠离子和钙离子，保持电解质的平衡，不会引起红细胞和内皮细胞变性。根据欧洲多项临床研究资料，采用碘克沙醇可可以明显减低CIN的发生率，与使用低渗透压对比剂相比，其CIN发生率比低渗透压对比剂低11倍，CIN (SCr上升≥0.5mg/dl)的发生率为2.0-3.1%。在接受冠脉造影的肾功能不全患者中，等渗的对比剂碘克沙醇的CIN的发生率明显低于低渗透压对比剂，SCr相对于基线≥25%的发生率仅为5%左右。另外，几项接受PCI的患者的随机研究中，与低渗透压对比剂比较，院内和30天的主要心脏不良事件仅为1.9-4.8%。数据显示，除了能够有效减少CIN的发生外，在患者的疼痛感和严重的灼热感发生率上，较之其他产品碘克沙醇（威视派克）显著偏低。
据广东省人民医院陈纪言教授介绍：对慢性肾功能不全的患者更应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论。
陈纪言教授强调：根据患者的肾功能情况、年龄、合并糖尿病等疾病情况进行危险分层是对比剂选择中必须的。对比剂肾病的危险因素包括基础血清肌酐异常、GFR降低和基础肾脏疾病，多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐≥1.3 mg/dL或115 μmol/L，女性血清肌酐≥1.0 mg/dL或88.4 μmol/L）的患者发生CIN的危险显著升高。
北京大学人民医院刘健教授补充道：PCI手术中适量选择对比剂剂量也至关重要。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并予充分的水化疗法。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。
此外，对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml×体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。


新共识，更广泛的临床代表性和指导作用

   据了解，本次共识的推出，除了广大影像学专家的努力，还经过了广大临床心内科专家和医生的审核与论证。本次共识创纪录的有来自国内42位顶尖心内科专家和医生进行网上审稿，同时组织逾20位全国顶级专家面对面进行讨论，对该共识提出了很多极具价值的建设性建议和意见，极具权威性，同时在网上共识邀请了数千名心内科医生参与点击或发表评论，极具广泛代表性，这是完全不同与以往传统专家共识的制定模式和方式，对于临床极具指导意义，是最新最权威最广泛的心血管疾病对比剂应用标准。

碘克沙醇，新共识专家首选对比剂

另悉，碘克沙醇（威视派克）早在2007年版的ACC/AHA PCI指南中，就已经作为Ia类推荐对比剂适用于慢性肾病的患者冠脉造影或者行PCI术治疗中。2009年碘克沙醇（威视派克）被国家人保部正式列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《国家医保目录》）。 作为GE医疗集团推出的新型原研的碘克沙醇类对比剂药物，依据积累的大量临床循证证据， 产品安全性已经得到了国内外专家认可，符合具有权威性的中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》的对比剂使用的精神和标准。因此，选择碘克沙醇 （威视派克）可以降低对比剂使用中的风险，提高临床使用的安全性。