帖子主题：更新糖尿病足诊治理念 服务下肢动脉疾病患者

——301医院郭伟教授呼吁全社会共同关注糖尿病足的综合治疗

“近年来，糖尿病足呈加速发展的趋势，庞大的患者人群需要有更多更专业的临床医生为其服务，而血管外科对糖尿病足下肢血管病变有着得天独厚的学科优势；本期下肢动脉沙龙“糖尿病足诊疗课程”的推出，旨在将糖尿病足诊治的新理念、新技术深入到各层次的医院中，提高各级医生对糖尿病足的认知和关注，进而更好地服务于糖尿病足患者。”解放军总医院血管外科主任郭伟教授在第二期“下肢动脉沙龙”开课仪式上如是强调。
我们了解到，由解放军总医院血管外科承办的第二期“下肢动脉沙龙”近日拉开帷幕。本期沙龙延续“下肢动脉硬化闭塞性疾病的临床诊治”话题，将近年来下肢动脉疾病及腔内技术的最新研究进展进行广泛而深入地交流和探讨。值得关注的是，本期沙龙突出了对“糖尿病足”临床诊治经验和技术的交流，紧跟临床研究前沿，内容新颖详实。

糖尿病足——糖尿病患者难以挣脱的枷锁
    世界卫生组织对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏。国外有统计显示，糖尿病发病5年、5~10及10年以上者，下肢血管病变的发病率分别为22.6％、23％和66.7％；糖尿病并发神经功能障碍的发病率为30~67％，而且随着病程延长，发病率率亦逐渐增高，病程超过10年者神经病变的发生率可高达90％。
糖尿病足从形成机制上讲，主要是由于血液持续的高糖状态导致血管管壁功能和结构的异常改变，造成其供血区，包括周围肌肉、骨骼及神经等组织的缺血性损伤，表现为肌肉萎缩、骨质疏松、关节畸形、感觉异常，甚至周围组织的坏死，如干、湿性坏疽。血流的减少，自然会影响到局部组织的防御功能，难控性感染更是屡见不鲜；而且，感染也更加重了糖尿病足的症状。临床中，足部溃疡已成为糖尿病最常见且最易致残的并发症之一，12%~25%的糖尿病患者在其一生中都会发生足部溃疡，85%糖尿病患者截肢的原因也正是因为足部迁延难愈的溃疡。
临床中根据患者缺血症状的轻重将糖尿病足分为4期：1期患者病情最轻，仅感觉下肢发凉、麻木，时而发生腿抽筋。此期患者临床中就诊率并不高，患者多未重视或被误诊，从而延误病情；2期患者下肢缺血症状逐渐凸显，多表现为“间歇性跛行”，即步行一段距离后出现下肢疼痛，被迫休息一会后疼痛即可缓解，可继续行走，如此往复。而且随着缺血程度的加重，行走距离将逐渐缩短，直至出现“静息痛”——此为临床3期，表现为休息时下肢的持续性疼痛，尤以夜间时明显，患者常常整晚抱膝而坐，疼痛难寐。临床中许多患者直到此期才来就诊，错失了治疗的最佳时期，往往面临截肢的风险。到第4期，周围组织长时间的严重缺血，出现肢体发黑、溃疡、坏死——俗称“老烂脚”。 “老烂脚”顽固难愈，患者往往失去了治疗的信心，最终只有一种选择——截肢。据统计，糖尿病足的截肢率高达26.4%，位居非外伤性截肢之首。全球每30秒就有一条腿因糖尿病而截肢，并且一半以上的截肢患者5年内需行第2次截肢。
由此可见，糖尿病本身并不可怕，糖尿病引起的下肢血管和神经病变才是真正需要引起人们重视和关注的——它们是影响患者生活质量的直接元凶。糖尿病足已成为糖尿病患者身心的沉重枷锁。

糖尿病足——需要全社会的关注
中国糖尿病协会最新的调查显示，我国的糖尿病发病率已高达9.7%——也就是说，我国现在有近一亿的糖尿病患者——我国已超越印度成为糖尿病第一大国。据此推算，我国目前至少有四千万的糖尿病足患者，而且，这个数据仍将逐年增高。如此庞大的数据提醒我们，糖尿病足已成为一个社会问题，呼吁全社会的关注已刻不容缓。
目前最基本的问题是人们普遍对糖尿病足缺乏正确的认识，这也包括部分医生在内。临床中许多患者已经出现了下肢发凉、跛行甚至足部溃疡久不愈合等症状，前去就诊时才发现血糖异常增高；部分已确诊有糖尿病的患者，因未觉任何不适，思想上麻痹大意，未规律用药控制血糖，最终导致糖尿病足的发生；还有一部分患者被误诊为缺钙、关节炎等而接受了错误的治疗方案；等等。这些案例深刻地反应映出人们自我保健意识的淡漠，及对糖尿病足认知的匮乏。这也为我们敲响警钟——对糖尿病足的防治已超越医院的范畴，需要全社会的参与。其实，每年定期体检可以及时有效地筛查出糖尿病及糖尿病足患者，继之给予积极地教育指导，鼓励这些患者配合治疗、定期复查，即可极大地减少糖尿病足的发生或者延缓糖尿病足的病情发展，更可有效减少截肢率。尽管近年来，在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。但由于地域差异及患者健康理念的落后，导致目前的医疗保障体系并未充分发挥其应有的作用。因此，全社会范围内加大对糖尿病知识的宣教力度，普及正确的健康理念，提高人们对糖尿病足的认知和关注已势在必行。另外，还需要国家大力度的政策扶持，以缩小地域医疗水平的差异。
糖尿病对血管的损伤是广泛而持久的，糖尿病足患者往往要为此付出沉重的代价——无论是经济还是身心方面。据美国保险部门统计：针对糖尿病足溃疡的治疗，每例患者的平均费用为4595美元。在目前国内“看病难、看病贵”的大环境下，许多患者迫于经济压力，拖延病情，一定程度上促成了糖尿病足目前的高截肢率。这也从客观上要求政府部门尽快出台相关政策，扩大糖尿病相关药品的医保覆盖范围，增加医保费用比例，提高社会福利。另外，除了高昂的医疗费用，长期病情迁延及生活质量的下降对患者的身心也是极大的打击。有统计显示，11%的糖尿病患者会出现重症抑郁症，31%的糖尿病患者会有不同程度的抑郁症状加重。因此，糖尿病足患者心理的救助也应是社会保障必不可少的部分，普及全国各地区的糖尿病足心理救助站亟待建立。

预防为主，步步为营
早期诊断并积极干预是糖尿病足最有效的防治策略，其根本是早期发现糖尿病并进行有效的血糖控制。无论糖尿病足处于任何时期，有效控制血糖都是所有治疗方案的基础。人体如果长期处于高血糖状态，即使后来积极治疗使血糖水平降低，仍然很容易发生糖尿病相关并发症，这种现象被称为“代谢记忆”效应。因此强调早期有效地控制血糖，才是糖尿病足最早期预防的基础。
    一旦诊断有糖尿病，应时刻警惕糖尿病足的发生。定期进行血管超声检查可以准确评估血管管腔的通畅性，有助于早期发现病变血管，及时干预。肌电图检查可以了解周围神经情况，评估是否有神经受累。另外，踝肱动脉血压比值测定，单尼龙丝检测法、微循环检查及X片检查都有助于糖尿病足的早期发现。
    确诊有糖尿病足的患者，应进一步行血管CT或者造影评估血管病变程度，以确定进一步的治疗方案。患者此时更应加强足部护理，因为糖尿病足患者极易发生皮肤感染，而且由于合并神经病变，患肢对外界冷热触痛反应迟钝，防御能力也严重减弱。足部护理一方面应注意足部卫生，修剪指甲时不宜过短以免损伤甲沟继发感染，另一方面应避免足部创伤，选择舒适的鞋袜，避免鞋袜过紧对皮肤挤压磨损。另外，预防性足部矫形手术可以纠正足部的不平衡应力，有效减少足部溃疡及大面积截肢的发生。

综合治疗，“血管”为本
    糖尿病足是一种跨学科疾病，对糖尿病足的管理也需要多学科协作，包括内分泌科、皮肤或整形科、矫形外科或骨科、血管外科等等，综合治疗。然而，由于普及力度不够，糖尿病足患者目前主要集中在内分泌科进行保守治疗。郭伟教授指出：“糖尿病足，包括神经病变在内，主要是由于血管狭窄或闭塞引起组织缺血所致，解决下肢缺血问题应是临床治疗的重心和突破点——血管外科对此更为专业，拥有不可替代的优势。”
临床中药物治疗除了降糖、抗感染、营养神经等对症治疗外，扩血管、改善微循环以及祛聚、抗凝药物已成为糖尿病足患者的主要常规用药。对于糖尿病足早期患者，长期服用阿司匹林等祛聚抗凝等药物可明显延缓病情进展。而且药物治疗对手术或腔内治疗的预后也起到良好的辅助效果。
单纯药物治疗无法从根本上改变血管的狭窄或闭塞状态，这就需要借助手术或腔内途径。传统的手术方法有血管旁路术，内膜剥脱补片成形术等。对于膝上血管严重狭窄或闭塞性病变，传统手术仍不失其经典特色，尽管创伤大，但远期通畅性要优于腔内操作。然而，糖尿病足常表现为双下肢多支血管病变，以胫腓动脉最为多见。腔内治疗此时即显示出明显的技术优势。针对胫腓动脉设计的小球囊可顺行到达足背动脉，完成对狭窄段动脉的扩张成型。其治疗效果立竿见影，许多患者术后即刻就能感到皮温回升，疼痛改善。而且该方法无需开刀，通常局麻下即可操作，安全性高，并发症少。因此，对于血管尚未完全闭塞，解剖路径允许的情况下，腔内球囊技术无疑是一种很好的选择。另外，一些新型腔内器械的推出，如Outback、斑块旋切装置等，为动脉闭塞性病变的腔内处理提供了可能，扩展了腔内技术处理糖尿病下肢血管病变的适用范围。郭伟教授表示，未来的血管治疗技术将朝着微创、无痛、安全、高效的方向发展，腔内操作无疑将成为主流技术。
    近年来出现的高压氧及干细胞移植治疗糖尿病足，其临床效果也得到一定程度的肯定。尤其值得一提的是干细胞移植技术，通过从骨髓中动员干细胞，将其注入患肢缺血组织中，可明显减轻患者疼痛症状。该方法虽然目前机理尚不明确，但临床效果颇为诱人，有可能成为今后糖尿病足治疗新的方向和突破点。
    “解放军总医院下肢动脉沙龙”一直秉承“交流协作、分享经验、引领发展”的理念，搭建规范化、先进性技术平台，通过讲座、手术演示、病例讨论等形式向学员全方位展示下肢动脉治疗的规范路径和最新进展。郭伟教授表示：“新形势下，医生不应该仅局限于在医院中的临床工作，而应肩负起更多的社会使命——技术交流、惠及大众是每一名医生都应认识到的职责所在。解放军总医院血管外科不断发展自身的同时，始终坚守着自己的社会使命，通过举办各种培训班、组织大型学术会议、录制教学光盘、开展疾病宣教等方式，把自己的经验、技术传递给各个地区、各个层次的医院，从而惠及更多的血管疾病患者。而且，我们也将不遗余力，持之以恒地坚持下去，为中国血管外科事业的发展贡献自己的绵薄之力。”


 
糖尿病足的综合治疗
解放军总医院  朱雅亭  贾鑫  郭伟

1、背景资料
“糖尿病足”的诊断名词1956 年由Oakley提出。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot, DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其中包含了三种病变因素，即血管因素、神经因素、感染因素，临床表现常常侧重于某一方面，所以临床诊断上病名很多，如“糖尿病下肢血管病变”、“糖尿病性动脉硬化闭塞症（DAO）”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病坏疽（DG）”等，实际上都归属于糖尿病足。
糖尿病足是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15-20倍，15％的糖尿病患者可能发生足病，85％的患者截肢原因是足溃疡。2000年，美国疾病控制和预防中心（CDC）估计有1200万美国人被诊断为糖尿病，估计在美国每年直接和间接的糖尿病治疗费用约1740亿美元，每五美元中就有一美元用于下肢的治疗。2004年据美国保险部门统计: 平均每例溃疡治疗的经济费用为4595美元。国内的流行病学资料显示，我国50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％，60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36％。北京地区多中心研究显示，2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％，其中重度以上者占43.3％，且糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。
2、病理生理
糖尿病患者血液中糖含量异常增高，机体持续处于高血糖状态，而人体中三大营养物质糖、脂肪、蛋白质的代谢相互关联，血糖增高影响其他两种物质的代谢，其中对血脂的影响最主要，造成脂代谢紊乱，多表现为高血脂症，而高脂血症是发生动脉硬化的最重要因素，长期的高脂血症致血管内皮损伤、血液流变学及凝血功能及抗凝功能异常，从而造成动脉管腔狭窄、闭塞。下肢血管是人体最长的供血通道，任何阶段出现狭窄或闭塞，均会影响远端组织直至足部供血。此外，糖尿病的高血糖状态，会造成患者微循环障碍，使微血管管壁变性增厚，管腔狭窄闭塞，血液中红白细胞通过受阻，血流淤积，导致组织缺血缺氧。糖尿病患者血液本身的理化性质也会发生变化，包括红细胞携氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高，以上多种因素共同作用的结果使足部发生严重的缺血缺氧，最终导致组织的坏死—即糖尿病微血管性坏疽。另外，由于大血管和微血管病变，营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎,导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失,使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起物理性的损伤。最后一个原因是足部的感染，它是促使糖尿病足加重的重要因素。糖尿病患者不但糖代谢异常,而且白细胞功能和细胞免疫受损，免疫力低下。下肢又是人体中最负重的器官，特别是足，最容易受伤，缺血的肢体更易于发生感染，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,而糖尿病患者的高糖状态为细菌的生长及繁殖提供了丰富的养料，从而感染更易于扩散，造成糖尿病患者容易并发糖尿病足。
3、治疗原则
糖尿病足是一种跨学科疾病，病理生理机制较为复杂，包括血管病变、神经病变、感染及其引起的溃疡或坏疽，以及足的结构和生物力学异常等。几种病变可单独存在，也可同时并存。原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时又需要外科干预。因此，对糖尿病足的管理是一个复杂的临床问题，需要多学科协作的综合治疗。这在其它疾病较为少见。需要会诊的专家包括营养师、内分泌专家、血管外科专家、矫形外科或足科专家、感染专家、糖尿病专业护理人员、支具师、义肢师、理疗师等。
4、治疗手段
4.1一般治疗 
（1）预防治疗：美国糖尿病协会(ADA)推荐应从五个方面着手预防，包括①专业医护人员定期随访；②穿具有保护功能的鞋，需有足够的深度和宽度；③减轻足部压力，个体化制作鞋垫；④预防性外科手术矫形，在预防复发性溃疡和减少大的截肢危险方面成为一个可行的选择；⑤ 对糖尿病患者进行预防教育，避免肢体外伤，戒烟等。
（2）支持对症治疗:包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血液回流。 
（3）严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。 
（4）局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。
4.2神经性足溃疡的治疗 
足科医生在多学科治疗方式中发挥关键作用，成功处理足部溃疡包括识别和纠正潜在病因，适当的伤口护理及预防复发。足部的应力本质上可为内在的或外在的。这些外部力量可以来自于不合适的鞋，外伤和/或异物。过紧或过浅的鞋往往导致神经性溃疡的发展，是神经性足溃疡常见的和可预防的因素。治疗的关键是要减轻病变局部的压力，通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力，全接触性支具(TCC)的应用可使溃疡愈合时间显著缩短。
4.3营养神经治疗 
B族维生素、神经生长因子等,可促进神经细胞核酸及蛋白质合成,促进轴浆再生和髓鞘形成。 
4.4缺血性病变的处理 
对于血管病变不严重无手术指征者,可采取内科保守治疗,使用扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物。如:蝮蛇抗栓酶,盐酸丁洛地尔,前列腺素E,山莨菪碱等。对于血管病变严重者多在保守治疗基础上,采用腔内治疗、动脉重建术及截肢术。 
4.5高压氧治疗 
高压氧能提高肢体经皮氧分压,使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥,伤口局部高浓度氧有利于控制感染,促进溃疡愈合,组织重建。 
4.6抗感染治疗 
对于合并感染的病人,尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。
4.7中医中药治疗 
4.8外科治疗
（1）清创、缝合:多采用两个阶段清创及延期缝合；（2）皮肤移植:对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植；（3）截趾(肢):出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去；（4）手术矫正足部畸形：重建性足部手术往往成为避免重大截肢和慢性神经性溃疡的保留治疗手段。
4.9下肢血运重建
   大多数矫形外科医生或足科医生主要负责诊治糖尿病足的并发症，如感染、畸形、溃疡等。而从糖尿病的病理改变来讲，虽然周围神经病变起核心作用，并在几乎所有糖尿病足患者身上发生，但它主要是血管病变，神经病变实际上也与血管病变相关。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血性病变则可以通过重建下肢血运达到一定疗效，神经病变也可得到部分缓解。血管外科专家主张积极的血运重建，因为灌注不足的肢体未经及时处理常会导致伤口不愈合及可能截肢。既往国内研究表明，血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。
下肢血供重建目的是避免截肢或降低截肢的平面。
4.9.1血供重建的方法
（1）动脉腔内治疗：股浅动脉以上病变和膝下小动脉的腔内治疗，血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。
（2）下肢动脉旁路移植：主-髂动脉，股-腘动脉旁路移植，下肢远端动脉旁路移植等。
（3）自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。
（4）其他：动脉内膜剥脱、内膜下成形、静脉动脉化、大网膜移植等。
糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较细，分支较多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不很满意。应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊腔内治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者，应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使肢体缺血得到改善。　　 
4.9.2下肢血供重建的原则
（1）大血管（腹主、髂动脉）病变：
    ①腔内或搭桥或杂交手术。
    ②不适合做干细胞移植或其他措施
（2）中等血管 （股、腘动脉）病变：
    ①首选腔内或搭桥或杂交；
②有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施
（3）小血管病变（膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉）
①远端动脉流出道好，患者身体允许，可选择动脉旁路移植；
②远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球囊成形；
③远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细胞移植。

4.9.3下肢血运重建的围手术期处理
（1）抗凝处理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高凝状态，可以采用抗凝措施，以防止血栓形成。
（2）抗血小板治疗：阻止血小板聚集，预防血栓形成。
（3）扩血管药物：扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、PTA或/和支架的通畅时间，并有利于干细胞的分化。
（4）降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤治疗优为重要。
 总之，针对糖尿病足问题的多学科协作方式有利于最好的预防和管理并发症。各学科协作应该以保护肢体不发生溃疡，以及挽救肢体并恢复功能为最终目标。肢体的保全需要一系列措施，包括重新建立足够的灌注，系统的伤口清创，适当覆盖伤口，积极控制感染，纠正潜在的生物力学异常等。在必要的内科和外科干预后，关键是要进行最完善的伤口护理。至少，血管外科医师和矫形外科医师或足病诊疗师，是协作团队必不可少的组成部分。
此外，各专业之间的合作应扩展到建立共识，以及强调对多学科综合治疗糖尿病患者这一观念的系统教育。当多个专业团体的声音融为一体时，才能更为有效地推动立法，以确保足够的医疗资源来支持这些准则。只有本着这种程度的跨专业协作，才能实现大量减少不必要的糖尿病相关性截肢的目标。