帖子主题：同心规范 重在临床-血流储备分数成为心脏介入热点技术

“我国冠心病介入治疗的发展，最重要的趋势就是‘规范化’。需在执业人员自身素质的提高和自律、学会或其它学术组织在学术层面上通过学术交流、指南及临床路径的制定来规范介入治疗技术、政府和行政主管部门颁布有关条例和规章三个层面来进行”。这是北京大学第一医院霍勇教授3月17日在CIT2011会议上发出的呼吁。

同心规范  积极应对

据了解,我国PCI例数在近年来呈现了加速发展的势头，近五年来，平均每年增长约25％ ～ 30％。第1次全国冠心病介入治疗病例注册登记（NCIR）收集1984年至1996年12年间51所医院的病例仅6213例；第2次NCIR收集到1997年至1998年共75所医院的病例也仅8725例；第3次NCIR收集1999年至2001年共112所医院的病例达到了36098例。2004年完成PCI约50000例，2005年中国大陆700余所医院共完成PCI接近10万例，比2004年增加了近1倍。到2006年则超过了10万例，达到112580例。2009年30个省（区、市）的1078所医院完成了235078例。
    2002年的中国Cypher Select注册显示，12个月支架内再狭窄率为4.8％，节段内再狭窄率为9.6％。支架内血栓发生率为1.2％。2005年ROPIC注册显示在149所三级甲等医院完成的31768例PCI中，急诊PCI占20％，左主干病变占3％，CTO占11.7％。DES占置入支架总数的59.8％。这些数据表明无论是从病变复杂程度还是手术效果来说，目前国内大的心脏中心都达到了世界先进水平。特别是急诊PCI比例，在一定程度上反映了我国STEMI的救治水平。
由于国情的因素，我国PCI技术的发展有着发展不平衡、规范化不够、潜力巨大三大特点。不平衡在数量上表现尤为突出，尽管随着总的例数增长，病例数前六位地区在其中占的比例有所下降，但是在2009年仍然达到43％；快速发展所带来的问题，如片面追求例数，使很多单位为了增加介入例数而滥用介入诊疗技术；许多医院长期依赖外单位人员帮助手术造成很多医疗纠纷；有些从业人员缺乏基本的训练或责任心不强或片面追求经济利益，致使介入治疗的疗效大打折扣，这些问题在不同程度上都可以归结为规范化不够；尽管我国冠心病的整体发病率低于西方国家，但是对于13亿人口的大国而言，2009年23.5万例的数量与西方发达国家相比差距巨大，潜力也非常巨大。
为此，霍勇教授特别指出“我国冠心病介入治疗的发展，最重要的趋势就是‘规范化’。规范化既包括技术的规范化又包括管理的规范化，需在执业人员自身素质的提高和自律、学会或其它学术组织在学术层面上通过学术交流、指南及临床路径的制定来规范介入治疗技术、政府和行政主管部门颁布有关条例和规章三个层面来进行”。
针对上述情况，卫生部已进行部署并出台了一系列举措：（1）成立了以北京大学第一医院霍勇教授、北京阜外医院张澍教授为组长的卫生部医政司心血管介入技术管理专家组，在医政司的直接领导下负责组织协调全国心血管介入诊疗规范化工作；（2）认证和公布了首批卫生部心血管介入诊疗培训基地，包括冠心病介入诊疗56家，心律失常介入诊疗54家，先心病介入诊疗25家；（3）召开了全国卫生厅（局）负责人和培训基地负责人会议，全面布署了尽快完成心血管介入诊疗认证工作，落实全国介入诊疗培训基地的工作以及进一步提高对心血管介入诊疗的多项具体举措。

推进FFR  重在临床

1993年荷兰科学家Nico Pijls教授提出通过测定冠脉压力，推算冠脉血流的新的功能学指标FFR。FFR是一个评价冠脉狭窄的功能学指标，经过长期的临床研究，现在已经成为国际公认的评价冠脉狭窄的功能性指标。正常血管FFR=1，存在狭窄病变的血管FFR<1。FFR小于0.75，提示狭窄病变会造成远端心肌供血不足，必须干预病变。FFR大于0.8，提示狭窄病变不会造成心肌供血不足，可以延迟干预，使用药物治疗。如果FFR介于0.75-0.8之前，须结合临床等其他指标来综合判断。
毋庸置疑，冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠脉病的“金标准”，但是这两项技术只能对病变的狭窄程度进行影像学评价，而冠脉的狭窄到底对远端血流产生多大的影响（即所谓的功能评价），是否会导致心肌的缺血，进而引起症状，不得而知。而现有的无创生理学评估如运动实验，超声心动图，核素显像都存在很多不足。
在考虑对狭窄病变实行学运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变会引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术来缓解患者的症状，改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。
1996年至2007年10年间以DEFFER研究为代表的一系列研究使得FFR在冠心病经皮介入治疗中辅助决策地位的初步建立。直至2009年及2010年分别与在新英格兰杂志和JACC中FAME研究随访结果的公布，使得FFR指导下的功能血运重建成为介入治疗的新焦点。其最新的两年随访结果提示，使用FFR来引导PCI和单纯使用冠脉造影引导PCI相比较：FFR组可以使患者死亡和心梗的比率下降34%，可以节约成本并且不会延长手术时间，降低了造影剂使用量。此后FFR的价值得到了全世界业内专家的认可，该项技术在欧美亚太得到了广泛的开展。越来越多的介入医生已经把FFR技术作为导管室功能评价的必备工具，用于日常的介入手术中。
在2010年最新的ESC（欧洲心脏病学会）指南中，首次把FFR提升到最高的IA级别（与DES药物涂层支架相同的级别）。指南中明确指出：对于冠脉造影观察狭窄程度50～90%，无论是单支病变，多支病变或是尤其重要的血管如左前降支或左主干患者，如果该患者在送进导管室之前没有做无创生理功能评估测试，那么在决定实施PCI或送患者去搭桥之前，支持测量FFR来制定治疗策略。
FFR可以应用于冠脉中度狭窄的病变，一根血管多处病变、弥漫性病变、多支血管病变，分叉病变、左主干病变、支架后评估等。
同时，FFR改进了临床的决策：可评估病变的严重程度：病变是否需要干预，是否会造成心肌缺血；可指导治疗：哪一处病变是罪犯病变，需要进行干预，哪一根血管需要先进行处理，可评估治疗的效果：治疗后灌注血流的恢复情况。
解放军总医院陈韵岱教授特别强调：“FFR最有应用价值之处在于对中等度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵人性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置等。应用FFR指导介人治疗的FAME研究，其结果表明了应用FFR指导介人治疗可以减少支架的置人，减低医疗费用，该研究证实了FFR的实际应用价值。
总之，FFR为广大介入医生在治疗冠心病时提供了一个辅助的，强有力的功能学诊断工具，为医生做出对患者最佳的治疗方案提供了支持，改善了患者的长期预后，可以相信FFR在中国将会有广泛的应用前景。