帖子主题：顽固性高血压治疗手段取得新进展

顽固性高血压治疗手段取得新进展
                 ——经皮导管去肾动脉交感神经法疗效得到确认
“近年来我国人群高血压患病率一直处于增长态势，每5个成人中2人患高血压；2002年发病人数1.6亿，估计目前全国高血压患者至少达到2亿人。但我国在高血压知晓率、治疗率和控制率方面却远远落后于发达国家。天津市第一中心医院卢成志主任借鉴国际上治疗经验，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压取得了良好的效果，无疑是我国高血压诊疗水平提升的又一个新的里程碑”。这是中国医师协会心血管医师分会会长霍勇教授在顽固性高血压诊疗新进展媒体见面会上做出的中肯评价。
来自北大人民医院的孙宁玲教授指出，高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别——工业化国家较发展中国家高；美国黑人约为白人的两倍。同时，高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其是收缩期高血压。但我国人群高血压的发病机理、疾病的特点与西方不尽相同，药物选择也应有自己的特点，如中国人群的钠盐摄入量高于西方人群，高血压患者卒中的发生风险更高等。最近一次的2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国≥18岁居民高血压患病率为18.8% ，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31% ，患病人数增加约7 000多万人。　
流行病学调查数据表明，京津地区历来是我国高血压高发区，沿海地区的高血压患病率已接近北京地区，上海的经济发展及人口老龄化速度排在全国的前列。东北地区高血压发病率虽然在历史上低于全国高发区，但近几年的流行病学资料显示，东北地区的高血压发病率增长迅速，已接近全国高发区。西北地区低于东部沿海地区，但患病率上升迅速。值得关注的是，我国农村居民高血压患病率以往总体低于城市，但近些年来，农村高血压患病率的增长比城市更为迅速，整体患病率已接近城市水平，甚至出现了郊区居民患病率高于城区的现象。
天津市第一中心医院朱志军副院长介绍说，高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素，控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。鉴于京津地区的高血压患者数量众多，不仅患者及其家庭的生活质量很差，而且造成了巨大的社会经济负担。因此，天津市第一中心医院非常重视高血压疾病的防治工作，坚持跟踪国际上高血压治疗领域的最新进展，不断总结实践经验，努力提高临床治疗水平，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压取得了良好的效果，为患者解决了多年来的痛苦，受到患者的好评。
据卢成志教授介绍，鉴于高血压是一种“心血管综合征”，需要根据心血管总危险因素决定治疗措施，因此应关注多种危险因素的综合干预。同时，高血压患者的风险之一是靶器官损害，因此，我们不仅要关注降压达标，也需要关注预防心血管事件和靶器官损害的进展，还要强调靶器官损害评估的必要性——心血管保护、减少心衰、脑卒中、肾衰的发生，降低死亡率是降压治疗的最终目标。
顽固性高血压是我们团队长期跟踪的临床课题。尽管各种剂型的高血压药物层出不穷，但临床上仍能见到很多患者饱受煎熬——针对顽固性高血压，目前并无标准的治疗方法。虽然能通过生活方式改变和合理的药物联合治疗使一部分顽固性高血压得到控制，但仍有10%左右高血压患者使用三种以上降压药物仍不能达到目标血压，对于这类高血压患者，亟待有更加有效的治疗手段。选择性α受体拮抗剂达卢生坦对难治性高血压有一定效果，但也存在一些并发症。
在跟踪国际高血压病治疗最新进展的过程中，我们注意到，2009年美国ACC年会上公布了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗中心主任亨利•克拉姆Krum教授牵头完成的一项研究结果，并在全世界引起广泛重视——运用连接射频发生器的导管，经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经，可显著降低顽固性高血压病人的血压。该疗法使30%药物治疗无效的高血压患者受益。
著名医学杂志《柳叶刀》和《新英格兰杂志》发表了这项研究结果：通过干扰肾脏周围神经来治疗严重高血压的疗法效果显著，一些接受这一疗法的病人血压逐渐正常，甚至不需再服药。它运用微创的介入治疗方法，对病人损伤很小。整个治疗过程不用开刀，是将射频消融导管导入肾动脉，发出射频能量阻断支配肾脏的交感神经。
根据这项研究成果，天津市第一中心医院心血管中心卢成志团队从2年前开始进行经导管射频消融去肾动脉交感神经术攻关课题研究。在进行了充分的前期实验性动物研究之后，利用治疗心律失常的射频消融导管，于2011年7月至2011年9月间，对5例顽固性高血压患者进行经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。全部5例手术均获得满意的效果，患者术后血压明显降低，急性期及早期结果明显优于国外刚进入临床研究阶段的Ardian射频消融方法，患者血压水平分别由术前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg、190/90mmHg和170/105mmHg降到了术后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾症的患者，除血压控制良好外，术后打鼾现象也基本消失，3名合并肾功能不全的患者，术后肌酐水平也有所下降，分别从术前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手术过程中没有发生任何操作相关的并发症，术后患者恢复良好，均好转出院，第一例患者3个月随访时血压为150/95mmHg。
据悉，目前这种治疗方法只有欧洲及澳大利亚的几个医疗中心开展，亚太地区还处于起步阶段，国内更是没有相关的报道。天津市第一中心医院心内科是亚太地区最先开展此项技术的中心，已经完成的5例经导管肾动脉射频消融治疗，不但验证了此技术的安全性和有效性，而且具有多个创新点：
1、在国际上首次利用治疗心律失常的消融导管进行肾动脉交感神经去神经化治疗，同样获得了良好的安全性及有效性，术中早期效果明显优于国外使用的Simplicity导管。
2、在早期经验中，血压下降的幅度要明显大于国外相关研究报道，国外发表的HTN1和HTN2研究结果，随访期间血压最大下降了32/14mmHg，在本研究中，血压最大下降幅度113/30mmHg。
3、手术入路进行了创新：有2名患者经右侧肱动脉途径行经导管肾动脉射频消融治疗，更加适合肾血管的解剖特点，减少了患者卧床时间，无相关并发症，此方法此前未见报道，为这种治疗提供的一种新血管入路选择。
4、3例合并肾功能不全的患者，术后肌酐水平也有所下降，对高血压肾病患者肾功能改善提供了一种有前途的治疗手段。
5、一例患者的夜间阵发性呼吸暂停症状得到明显改善。 
卢成志教授强调，经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经法目前需严格选择适应症，仅应用于顽固性高血压患者治疗。相信，随着经验积累和方法不断改进，通过对其治疗机制及远期靶器官影响的研究，治疗范围和适应症将不断扩大，可能适用于药物治疗有效的高血压患者，从而减少甚至完全替代药物治疗，使高血压病不再需要长期或终身性服药，故此方法将成为极具前途的非药物治疗高血压病的手段。