帖子主题：疝修补术日益普及 并发症倒逼规范化

专家呼唤关注疝病患者综合利益
   “近年来，随着疝病治疗水平的不断提高，海内外学术界已就腹股沟疝修补术达成共识----不应一味追求所谓"金标准"，而应该更多关注患者综合利益------不仅要减少术后不良反应,还要降低费用，更要获得持久疗效。重视疝病患者的综合利益，已经成为每个外科医生责无旁贷的义务。”这是首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科主任、《中华疝和腹壁外科杂志》总编辑陈杰教授在第六届北京疝和腹壁外科国际研讨会上发出的呼吁。
    据介绍，第六届北京疝和腹壁外科国际研讨会主要是围绕疝修补手术的规范化与术后并发症的防治的主题，展开多角度、多层次的学术交流，以加快提升我国疝和腹壁外科领域的治疗水平，更多、更好地造福广大疝病患者。
疝修补例数与并发症量齐升
   疝，是外科最常见的疾病之一,而腹股沟疝又是最常见的疝病。目前，手术仍是治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法，特别是随着无张力疝修补手术的广泛应用，全球每年的疝手术总量已经超过2000万例，据统计，2010年我国的腹股沟疝无张力修补术也已经达到了30万例以上。
    不过，值得关注的是，随着我国大量基层医院掌握了并开始开展临床应用，在我国年度疝修补手术例数不断增加的同时，并发症的发生数量也相应增加了。腹股沟疝术后的主要并发症包括：感染、岀血、疼痛、复发等。以感染为例，腹股沟疝术后一旦感染，后果非常严重，必要时需把感染的补片取出，给患者带来极大的痛苦。尤其目前我国正在严格控制术中、术后抗生素的应用，许多医院腹股沟手术已不再应用抗生素，这就更要求术者要严格规范手术操作，包括无菌技术，组织分离技术，修补材料的合理选择，减少手术时间，术中严格止血，减少术后血肿、积液的发生等。
    关于疝病手术方法的选择和规范化问题，陈杰教授认为，疝外科手术应由疝专科医师来完成，至少要受过无张力疝修补手术专业培训的外科医生做手术。国外有资料表明疝专科医师手术的治疗效果明显好于普通外科医师------疝外科医生应该实事求是，脚踏实地地在腹股沟疝手术方法上做到规范操作、精益求精，而不是盲目地追求术式的“改良”。近年来，全国疝修补培训中心，在这方面做了很多积极的探索，也取得不错的效果。
    陈杰教授同时认为，在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。加之近年来我国专业体检机构的快速发展，在全社会范围内，现已形成较为完善的医疗健康服务体系。如果能够有效利用这一体系，建立全面、有效、可持续的机制，全面推广无张力疝修补技术，由社区医院、健康体检机构的基层医生、全科医生对疾病进行早期诊断；二级、三级以上医院负责制定针对患者的的个体化外科手术治疗方案，积极开展腹股沟疝这一常见疾病的合理规范化治疗。
术后复发成为新的攻坚目标
    随着无张力疝修补术在临床中的应用与普及，腹股沟疝的术后复发率已经由原来的20%至30%降低到目前的1%左右。疝的复发不但给患者带来巨大的精神负担，而且由于术后瘢痕粘连，使再次手术的难度成倍的增加。
  《中华疝和腹壁外科杂志》的顾问，来自四川大学华西医院的肖乾虎教授认为，造成疝复发的原因较为复杂，既有患者自身因素和腹部力学的原因（如肥胖，长期便秘，咳嗽，前列腺增生等），又有手术方式和技术的原因。疝外科医生应该不断地总结经验，改进方法，不断加深对各种修补材料和手术方法的认识和理解。对于复发疝的治疗，目前普遍认为，采用微创的腹腔镜技术，绕开原来的手术路径进行修补，可以取得非常好的治疗效果。
 减少慢性疼痛也是患者利益
    随着技术的不断进步，当术后感染与复发得到有效控制时，广大患者更关注疝修补手术后的“舒适度”问题。术后切口下方疼痛，或不适也困扰着部分患者。
    术后慢性疼痛一般指外科手术后持续至少3个月疼痛的临床综合症，但在疝外科领域由于合成网片修补早期的异物炎性反应可能持续几月，一般将持续6个月或更长时间的症状作为术后慢性疼痛的标准。从临床实践看来，腹股沟疝术后慢性疼痛作为手术后的主观感觉的一种并发症，其发生与多种因素有关，手术技术因素和方法可能是其重要的原因。
   《中华疝和腹壁外科杂志》副总编辑、武汉华中科技大学协和医院的郑启昌教授认为，减少腹股沟疝术后慢性疼痛的发生重在预防，一旦发生则处理起来是比较棘手。首先手术医师需要熟练的手术技术并应接受专门规范化的技术培训，手术时注意术区重要血管，神经的解剖位置，合理选择并放置好人工修补材料并选择适合的固定方式可以达到预防术后慢性疼痛的目的。
以高标准认真对待每例手术
    针对目前疝修补手术治疗现状问题，陈杰教授建议：一是，要实事求是地、科学地总结手术经验和术后随访,包括:肥胖的标准(BMI)、手术后的随访方法、手术中的准确分型、精确计算手术时间、正确的术后疼痛(V.A.S.)评分等等；二是，要正确了解腹股沟疝和腹壁疝的发病机制，以及迅速发展的疝修补材料的相关知识,严肃、严谨、科学和实事求是地选择和采用合适的修补材料及型号，这样才能真正做到腹外疝的“个体化治疗”；三是，要以严肃的态度对待疝修补手术,认真学习和熟悉腹股沟区的解剖,严格操作规程,充分的手术区域显露,坚持无菌概念,仔细止血,注意修补材料和缝线及固定方式的选择及严格的补片固定。只有认真做到以上这些方面，才能将疝修补术后的并发症降到最低。
    更值得强调的是，外科医生对待患者和手术应当认真、谨慎、严谨。对于外科技术应在前辈的指导下,遵循外科的基本原则,认真踏实地做好总结,积累更多的经验,不断规范完善疝的修补技术。这既是外科医生的本职工作,也是社会的需求。