帖子主题：关注剩留风险 加强干预措施

  “循证依据显示，经目前标准治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、血糖等传统危险因素得到控制后，血脂异常患者仍存在较高的心血管事件的剩留风险。致动脉粥样硬化性血脂异常，特别是升高的甘油三酯（TG）和较低的高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）在心血管病、2型糖尿病、代谢综合征或肥胖患者中很常见，与患者大血管事件和微血管事件的剩留风险相关。因此，在控制传统危险因素的同时，对心血管剩留风险进行干预和管理，有望进一步降低心血管事件。”这是中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授在5月6日《血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识(2012版)》发布会上给出的临床建议。
据本次《共识》修订的执笔专家陆国平教授介绍，心血管剩留风险是指经过以目前临床证据为指导的标准治疗后（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖等），患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即心血管剩留风险。心血管剩留风险与诸多因素有关，最常见的是与以高TG、低HDL-C为特征的血脂异常有关，即血脂相关性心血管剩留风险。高LDL-C血症是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一，近年来，一系列大型临床试验证实，他汀类药物通过降低LDL-C，以及抗炎、保护内皮等作用，显著降低了心血管事件发生率，在心血管疾病的一级和二级预防中起到了非常重要的作用。然而，临床试验的结果同样显示，在使用他汀类药物的患者中，即使LDL-C达标，心血管剩留风险仍然较高。 如最新的胆固醇治疗试验（Cholesterol Treatment Trial，CTT）荟萃分析显示（包括25个他汀研究，155 613名患者，其中既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照）：LDL-C每降低1mmol/L，冠状动脉事件可减少23%（相对发生率），但仍有77%（相对发生率）的冠状动脉事件剩留风险。不论治疗组或对照组，糖尿病患者主要血管事件发生率均显著高于非糖尿病患者，故糖尿病患者的高心血管剩留风险更为突出。
 “高TG（>150mg/dL或1.7mmol/L）很普遍，影响着50%既往有心血管疾病的成人患者。在美国，大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水平的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或冠心病等危症患者伴有低HDL-C水平（男性<1.0mmol/L或40 mg/dL，女性<1.3mmol/L或50 mg/dL），即使LDL-C≤1.8mmol/L或70mg/dL，这一现象仍然非常普遍。另一项全球血脂异常调查研究（The Dyslipideamia International Study，DYSIS）显示，在LDL-C<2.5mmol/L或97mg/dL的2型糖尿病和代谢综合征患者中，仍有44%的患者TG升高，40%的患者HDL-C降低，两者同时异常的达22%。此外，中国冠心病患者中，糖尿病患病率高，2005年对52家医院的3513例冠心病患者的调查发现，冠心病住院患者中，糖尿病及糖代谢异常患病率为76.9%。以糖尿病、高TG血症、低HDL血症为组合的代谢综合征明显增加了冠心病的发病风险。因此，结合剩留风险现状与我国人群特点，在使用他汀类药物降低LDL-C的同时，也应充分重视对其他血脂谱异常，如高TG血症、低HDL-C水平为特征的致动脉粥样硬化性血脂异常的干预。”来自湖南湘雅医院的赵水平教授给出了更为详尽的补充。
       如前所述，以高TG和低HDL-C为主的致动脉粥样硬化性血脂异常是心血管剩留风险的重要因素，对此进行干预是心血管疾病预防的重要组成部分。对患者进行充分全面的心血管剩留风险评估，以此为基础制定合理的干预策略，尽早、完全地纠正血脂异常，从而最大程度地降低心血管风险。当患者经过以当前临床证据为指导的治疗后，包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、高血压、高血糖和肥胖，LDL-C水平也已达标，但仍有TG增高（≥2.26mmol/L或 200mg/dL） 和/或HDL-C降低（<1.04mmol/L或40mg/dL），提示患者存在血脂相关的心血管剩留风险，应给予恰当的干预措施。尤其对于已有冠心病、糖尿病或代谢综合征的患者，应更加积极地治疗。
      此外，《共识》中还就药物治疗给出了一些明确的指导建议，如他汀治疗6周后可达到最大降脂效果。标准剂量的他汀治疗可以使LDL-C至少降低30-40%，但TG仅降低10-20%，HDL-C升高4-8%。同时，他汀治疗对小而密的LDL颗粒的改善不如贝特类。贝特类药物可使LDL-C降低 20%，HDL-C升高5%～20%，TG降低25%～50%；烟酸可降低LDL-C 20%，升高HDL-C30%；降低TG35%。ω-3脂肪酸可降低TG 25%～30%。因此，中国成人血脂异常防治指南、美国全国胆固醇教育计划、欧洲血脂异常管理指南等指南和共识均建议在心血管高危患者中，加用贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸来治疗致动脉粥样硬化性血脂异常，使非HDL-C达标（非HDL-C=TC-HDL-C，代表了LDL-C、 IDL-C、VLDL-C之和），或简单地评估，即TG≤200mg/dl
    另外，该《共识》中还重点强调了治疗性生活方式改变是干预心血管风险的基础措施，无论患者是否接受药物治疗，都必须坚持控制饮食以及改善生活方式的治疗。