帖子主题：心认识 心方案 心策略-冠脉介入血栓处理新策略

刘健：尊敬的媒体朋友们，大家下午好！欢迎来参加我们今天下午“心认识、心方案、心策略”的新闻发布会，我们应该讲对于一个病人发生心肌梗塞，他关键是什么原因，还是血管破裂引起的局部的血栓，在血栓的量的多少会导致病人的血管是否发生完全的闭塞，而引起病人的心肌的损伤。那如何去尽快开通动脉，来将血管负荷是一个非常重要的话题。今天我们有幸在一起来谈一谈有关我们采用什么办法，来减除负荷，尽快的开通我们动脉，心脏病人、心肌梗塞病人的死亡率和住院率来改善愈后。
    今天我们非常荣幸请到了几位著名的国内专家来参加我们的新闻发布会，首先来介绍我们的嘉宾他们是中国医师协会、血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会委员，北京大学北大医院霍勇教授，上海复旦大学附中山医院葛均波院士。广东省人民医院陈纪言教授，我是北大人民医院刘健教授，应该我们首先请霍主任就过程中病人发生无复流，如何采用（01：41）这个装置来就血栓的问题做一下阐述。
    
    霍勇：尊敬的各位朋友、嘉宾下午好！刚才刘健教授已经谈到了我们今天下午的一个主题，给我任务就是我介绍一下，心肌梗塞在治疗过程中如何我们解决血栓的问题。当然了我首先要强调的是不仅仅（02：26），在冠状动脉的很多病变里面都有血栓，应该这么说没有血栓就没有世界，如果说没有血栓这个冠状动脉病变就变成了一个非常良性的一个病变，病人可以永远活下去，几乎是这样。就说明血栓永远是冠心病到了一定程度导致病人死亡的罪魁祸首。所以血栓说白了是一种广泛存在导致病人致死情况下的一种病例。所以血栓是一个广义的东西，绝对是（03：14），当然了我要把它作为心肌梗塞讲主要原因是（03：21）它是一个最典型的、是由于血栓突然出现造成了冠状动脉血流完全失去而中断，这种是冠状动脉不是一个缺血的问题，它是一个血完全中断而造成心肌的坏死，尤其是冠状动脉一旦发生了这种情况下，它的血栓负荷，血栓量都比较大，在这种情况下处理血栓显得更为重要、更为典型的一个情况一个特殊情况。
    那我们谈到了处理血栓负荷，非常重要的技术在临床上都已经在使用，最简单的就是过去一个导师，当然包括最早的我们用融栓的药物把血栓融掉，现在后来做介入治疗，或放一支架，这都是方法，但是这些方法最致命的问题就在于血栓拿不出来，只是把血栓在原地无论是什么方法，用药把它化疗，或者说我用支架把它挤掉挤碎，仅此而已。就是不能真正的拿出来，但是对于血栓形成的冠状动脉里面，在这种情况下我们肯定希望拿出来别放进去。所以说我们处理的原则就是都要取出来，不要往里放东西，这是最好的治疗手段。长期以来我们苦于在这方面没有非常有效的手段，就是哪些手段能够真正把血栓取出来，最简单的办法用一个管子进去吸一吸，吸出来，这也是我们比较常用的。当然如果说有一个技术能够在我们现有的治疗基础上，当然也要用药，也要用甚至包括支架，后来也需要用，在这种技术的基础上，如果在治疗过程中能够把血栓更多的冲碎了吸出来，这显然是一个很理想的治疗方法，它也能够使冠状动脉得到非常好的管用。
    今天我们谈到的一个主题就是（05：39）现在正在推出来的这个设备（……），它是不仅仅单纯把这个血栓按照原来我们的把它挤出来，更重要的是再处理血栓的过程中间，应用一些游艇力学的原理，通水的过程中间，它对血栓有一个切吸的作用。除了一边吸，一边切，切了以后把血栓切碎了，因为大部分都是新鲜的血栓，这样处理过程更具有好的效果，尤其是减少了由于血栓一再挤压，在过程中间脱落到血管的远端，大的血管做通了，小的血管有损，这个切吸的情况抽吸的情况效果更好一些。这样就造成了，实际上真正的血栓的再生，就避免了那种尽管有大血管做通了，远端的无血流，或者慢血流，实际上现在已有非常多的临床研究，包括今年ACC会上，今年三月份ACC会上公布了两个用这个器械做的研究。这两研究都显示，无论从心肌梗塞心电图回落，和血流的改善，（07：11），这都看出来，有明显的好处。另外从后期的彻底梗死的范围，用这原理检测以后，比起不用梗死范围就缩小，所以这能够看出来是一个非常有效的处理血栓的手段，也是我们在治疗策略中间应当考虑的，谢谢大家！
    
    刘健：谢谢霍主任帮我们来总结了对于（07：40）患者，包括ACC病人在发生血栓引起事件，对病人愈后影响的一个话题。同时也强调对于我们如何去把血栓取出来，减少血栓的负荷一个非常重要的方面。（08：00英文）。应该讲我们去判断一个病人是否发生血栓，对于他愈后的影响，其实我们有研究已经提示，如果一个病人他在心肌梗塞发生了（08：21）的话，他远期愈后并不好，两个方面，一个是病人在住院期间和长期他内死我们讲的比如心肌梗死再梗塞，病人的死亡率等等都会增高。另外我们放了支架之后，如果那个支架本身放在血栓上，血栓负荷如果比较高大，他可能远期不良，引起晚期的血栓机率也会进一步增高。如果我们去判断一个病人，他发生了血栓到底怎么去评价，应该有我们很多的方法帮助我们评价血栓的负荷。有一个方法比较简便也常用的，我们通过宫外造影的影像来判断血栓的存在，比如说属于我们造影没有提示任何影像的异常，就是没有血栓，但更多的时候我们在发现，在心肌梗塞或ACC病人宫外里面存在那种充盈缺损，或者是毛玻璃样的改变，或者管腔不规则，这种影像可能在某些情况下就证实为是一个轻度的或少量的血栓，一级的定义。但更多的病人我们会在关外里面发现明显的血栓存在，比如说如果一个病人存在血栓证据，但他的量并不多，小于管腔1/2的直径，就是我们二级的血栓的，如果一个直径进一步增加，但是没有达到2倍的直径，是我们定义的三级，如果大于2倍以上就是四级，五级就是完全闭塞。所以根据我们的血栓量的多少，我们来进行分级，有利于我们去判断什么样的病人我们采用什么样的措施。比如说如果一个病人是二级到四级，这个时候我们可能二级到三级，我们采用去抽栓可能就够，但如果四级到五级，那可能就需要采用这样的方式，来帮助我们把大量的血栓负荷抽出来。而对于我们来继续看三个病例，第一个左边这个图就提示，病人在血管终端有这么一个充盈血栓模糊的影像，我们定义为叫小的血栓负荷，这种情况下我们可能就是局部给一些药物，或者是采用抽栓，都可能给他解决。但是如果像我们中间这个情况，大量的血栓负荷，但是直径没有超过直径的2倍以上，或者包括第三种，这种情况下我们用导管抽栓可能就很难，就需要采用一些更加积极有效的装置，把大量的血栓负荷减少获得更好的效果。
    那我们现在有请葛均波院士，下一步来帮助我们来谈一谈如何采用双重方法以抽栓对于改变血栓负荷有帮助的，有请葛院士。
    
    葛均波：我们知道刚刚其实霍主任已经讲到了，其实在心肌梗塞（11：28），血栓处理是最困难的，为什么我们这么多年这几年抗栓，抗血压也好，我觉得抗栓发展的这么快，（11：45）层出不穷，也是这个道理。我们知道处理血栓我觉得需要技术，更需要艺术，怎么这样说呢？就刚才刘健教授提到这几个病人，我们原来的时候，现在没人否认介入治疗对心肌梗塞它的作用，但是我们知道介入治疗以后，一个最大的问题就是我们放了介入治疗之后，有一部分患者，更多的病人发生（12：20）的现象，这种情况治疗起来非常非常头疼，于是你把这个支架（12：29）从那个网眼里面漏下来，导致了远端（12：32）处理起来更困难，最近我们在可能就是上个月在（12：40），我们研究小组发表了一个新的文章，当时我们就观察了一下，会不会改善病人的（12：50英文）。我们原来的时候知道冠状动脉比较大的，为什么会这样讲呢？因为刚刚刘教授这个幻灯大家看，假如这个病人是（13：04），给了这个药，这个药会到了我们不需要的地方去，是导致病人血压的下降，反而心肌梗塞血压不高，一下下降临床急诊的发生我们就（13：21）。在血管的远端来治疗会不会好呢？这个假设是正确的，（13：33），我想今天刚刚霍主任也提到，血栓处理这个问题需要器械、需要药物、更需要艺术，这几个结合在一起，可能我是咱们这里边最早的医生，在1994年，当时我还没有回国的时候，当时我们小组应（14：04）做这个临床研究，那个声音像拖拉机一样把血抽出来，它的原理其实刚刚霍主任提到了，它是一个（14：22）的原理，通过虹吸现在创造一个高速的水流，从远端往近喷射，然后形成一个真空区，把血栓通过切吸到了周围，通过这么高的水流再把它击碎，然后再吸到器官内。当时这个文章发表的时候，1995年、1996年的时候（14：50），当时因为那个，非常不是太方便，今天大家我们看到新的（15：05英文），新的器械比原来小很多，而且也轻了很多，我没有机会用这个新的器械，但是刚刚霍主任提到，已经报告了新一代的导管器械对血栓负荷比较大的心肌梗塞它的有效性。我觉得我们在做介入治疗的时候，假如说能够把血栓取出来会很大程度上降低（15：31）的发生，这样以后会降低病人的并发症。我记得以前讲的时候，来告诉大家（15：41），等一会儿支架一放，（……）又抬起来了，为什么会这样呢？就是因为血栓放了支架以后，血管是大的，大路是通了，但是造成了很多的血管的栓塞。所以我想能够有机会、有条件能够把血栓取出来，可能是我们治疗急性心肌梗塞或者血栓性病变最好的一个选择。
    今天中午我们还有一个器械，（16：17）小的抽吸导管，对一些血栓负荷比较小，而且相对比较远端血栓，我们处理导管可能是进不去没法操作，（16：34），用手动把它抽出来，也可以加上血栓的负荷，加上并发症的发生。我们曾经遇到一个病人，那么一个很大的血栓负荷，我们照的时候就看见一个很长的缺损，我们抽的过程当中就没有回血，没有回血当时我想要么就吸到血管壁上去了，要么就是我们抽血把它堵住了。然后把这整个拿出来，抽出血栓来以后再一照不需要放支架了。所以我觉得在这种情况下，强烈抗血小板，比你放了支架以后再去进一步由支架的血栓形成等等这情况，可能愈后病人会好得多。所以我们现在作为心血管医生，可能一个最大的之一就是血栓性病人，我们作为心血管医生，在将来一段时间可能我们面临着一个考验，血小板的一个治疗。现在这么多的药物出现了，也是这个道理。
    所以今天提供了两个手段，一个是（17：48）另外一个就是手动的（……），它可以降低我们临床（18：02）发生，降低临床事件的发生。我觉得作为一个医生，有时候你想到这么多的东西，没有器械，有了器械以后，我们就可以给病人提供更好的服务和更优良的服务，这样才可以减少并发症，谢谢大家！
    
    刘健：谢谢葛院士，葛院士应该讲他用了更加生动的例子来帮助我们阐述对于一个病人如果心肌梗塞的过程中在进行治疗，他如果发生了慢血和无复流，病人可能会雪上加霜，这个原因跟血栓的负荷多少应该是很相关的。那我们可能会去通过他这个经验的分享，早期的时候我们（18：51）并不是很方便，声音也很大，但是现在新的技术和新的产品可以提供我们更加快捷和方便的操作，来更加取得良好的效果。那我们也知道，他们现在新的产品操作步骤三步很简单，大概一分钟的安装就可以把这导管送到，非常的方便。同时我们也可以对于相对负荷采用一个更加柔顺性、直径很小到远端去抽栓，手动抽栓也是比较经济实惠有效的一种方法。
    因为会议的安排，中央大学附属第一医院杜林教授也来到我们的会场，我们来给予热烈的掌声表示欢迎。
    按照我们会议的安排，我们下面进入到提问的阶段，我们在会前也做了一些初步的调查和汇总了一些问题，首先我先就媒体的朋友一些共性问题做一些总结，我们先分别对几位教授做一些提问，之后再进入到我们自由的提问的环节。第一个问题是问霍主任，对作为指控的负责人，您认为血栓处理技术能不能纳入到我们心肌梗塞病人的皮塞这样的路径里面来？
    
    霍勇：答案是肯定的，因为从现在我们国家对于心肌梗塞的治疗，不仅仅强调的是量做多少多少例，更重要强调能够做到多好，如何改善发展愈后。显然刚才我们都谈到了，改善愈后这一条，从血栓病变来讲做的很好。如果说我们要从质量考虑，显然对于血栓抽吸装置，尤其是新一代的血栓抽吸装置，改善愈后的作用。当然现在卫生部进行一个（21：00）的项目，在这个项目里面我们也在近一二年，在四家医院已经实施的，其中包括相当一部分介入治疗过程中，做介入治疗过程中间如何规范，规范的第一条就是要抽吸，因为我们现在抽吸用的比例太低，到目前为止，整个54家医院抽吸的病人只有百分之十几，到现在为止三月份开始到现在做了七八月的工作，现在抽吸比例也只有百分之三十几不到四十。我们希望不说百分之百，最起码绝大多数病人都要抽吸，这个我们说在规范化治疗过程中需要加强。
    
    刘健：感谢霍主任给了一个非常明确的答案就是我们肯定要改变我们的血栓处理策略的方法实施，也希望我们通过能更加多的抽吸来使用，来提高我们的治疗效果。第二个问题是问陈纪言教授，广东省非常大的一个医院，每年都会有心肌梗塞病人很多来救治，根据您自己的经验，在您的中心里面来使用这个导管进行抽吸的比例是怎么样的？
    
    陈纪言：我们一年的心梗一年是四百万不到五百万的病人，（22：35），我们使用了抽吸的比例是80%，我们到目前为止现在只有一种方式抽吸就是用手动来抽吸，现在我们介绍的是另外一种方式，是用一个装置去抽吸。手动的抽吸应该跟抽吸比较起来是一个很大的进步，临床应用起来（23：11）但是对于个别的病人来讲，抽吸的效果并不是非常的理想，最主要是在一些血栓的负荷比较大的情况下，用手动的抽吸的话，还有相当多的血栓没有抽出来。（23：33）85%左右是用来抽吸的。
    
    刘健：根据您的经验，现在如果我们来进行一个手动抽吸的话，有什么重要的经验，分享给大家来用？
    
    陈纪言：包括几个方面，首先是使用，（23：55），其次从技术的角度，有蛮多的技术的细节，需要去注意，我们在这里不去探讨技术的细节，最关键是使用最重要的一个因素。
    
    刘健：好，谢谢您，下面一个问题是来问杜志民教授，根据我们来判断血栓负荷的分级，来进行是否采用某些方式进行抽栓是很关键的，根据您的经验，什么样的情况是您决定于采用不同的策略来进行抽栓和治疗的一些原则。
    
    杜志民：对不起因为刚才会议安排冲突来迟了，事实上对于这种血栓抽吸装置来讲，我想对治疗是很关键的，有两个问题，一个问题是动脉硬化，病人有动脉硬化可能可以生存。第二个是血栓，血栓可能会导致事件，往往病人到医院是因为血栓，血栓可以导致死亡。所以有人说（25：12英文）有血栓病人就会可能死掉，所以要把血栓能抽出来那是非常关键的。另外一概念就是多取出少放入，有血栓的病人那我们在治疗过程中就应该是把血栓取出来，比放入支架可能还要重要。所以血栓抽吸应该是非常关键的。
    那么如果是一个心肌梗塞的病人，尽管有时候我们可以看到有明显的血栓，这毫无疑问是要进行血栓抽吸，有些病人尽管你看上去他的血栓并不是太多，血流已经是有一定程度的恢复，但这种情况下血管里面仍然有很多血栓的碎屑或者是一些致栓的物质，包括胆固醇的结晶等等。假如能够把它抽出来肯定会更好，我们现在常用的血栓处理装置主要靠手动吸的导管把这血栓抽出来，这种抽出来的效果可能比（26：27）要差一点，因为（……）可能不仅仅是把这个血栓抽出来吸出来这样一个作用，所以它是一个应该是更好的效果，所以强调的这个问题，一个是血栓可能会导致患者生命危险的高危状态，在那种状态下应该是多抽出少放入，而且如果是能够吸出（26：56）有这样的功能可能会更好。
    
    刘健：杜老师还有一个问题，现在我们都知道（27：00）患者我们的治疗原则是应该时间就是生命，那我们应该会尽量把血管赶快开通，但是有些医生说同样也会有些担心，我们采用装置抽栓，包括新的这种产品去抽栓，可能会不会延误我们的时间，对于病人的救治反而产生延误呢。
    
    杜志民：使用这种血栓抽吸导管的话，应该是对时间的延误并不多，如果能及时的话，应该是没有差别。因为在这个时候，如果是把血栓抽出来再去考虑放不放支架，可能支架数会更少，或者更准确。效果也会更好，避免这种（27：50），会导致心肌更难以处理，所以应该是更恰当的。
    （28：00）这种可能对血栓负荷量很大的，单纯的抽吸可能未必能完成，所以对这种病人，尽管他可能会用的时间更多一点，但是效果会更好。所以对于这种高血栓负荷的病人，应该考虑使用抽吸。目前我们如果是国内能够尽早上市的话，应该是一个好消息。
    
    刘健：应该讲通过上述的这些我们已经收集的问题来回答的话，应该讲我们可以总结出几点，第一个我们带来改变我们的心肌梗塞病人治疗的一些方式，改变我们的路径，要强调提高采用装置进行抽栓的比例。另外如果我们比较常规的去使用和常规的去操作的话，这种时间的延误可能会进一步的缩短，而这个时间延误可能受益会更大，有些病人存在明显的血栓负荷，但你给他抽不出来或者抽的量并不多，这样的情况病人可能长时间的无复流或者慢血流可能病人的愈后会更差。但应该讲无论是这个医院的力量多或少，我们去改变我们的观念和提高我们的抽栓的比率，应该是非常非常重要的。
    现在我们进入到我们最后一个环节我们来进行现场提问，也感谢各位朋友来用你们的话筒和声音，来把你们的疑问提给各位专家。（29：40英文）大家可以举手。请。
    
    提问：谢谢，这个血栓抽吸装置在所有的（30：15）。
    
    刘健：霍主任您能帮着解答，他的问题是说这个装置可以用在冠脉不同的血管当中。
    
    霍勇：冠状动脉实际上是从主干到远端是逐渐变细的，通常情况下我们进行冠状动脉介入治疗的，大部分都是（30：41）表面的冠状动脉，大的循环，一般都在两个毫米以上，两到三个毫米。抽吸装置最多的用到两毫米、2.5毫米，最细的时候，再往下就不行。尤其是抽吸装置，远的还需要一定的距离，导管还有一些余力，非常远的就不行。当然也好在冠状动脉病变，一旦进行（31：11），所以这种得益也最大。
    总体来讲这种事件的处理。（31：25）。
    
    刘健：好，还有问题？
    
    陈纪言：之前我想再去解释一下，那就是目前我们对于心梗的治疗，我们已经有一套非常非常完整的概念，从怎么早期发现、早期诊断、早期治疗，有效的方式治疗。究竟是这种现代的治疗多有效，在几个月前在欧洲发表一个研究的结果是在法国的一个注册研究，那是观察了过去15年治疗的结果一个变迁，结果发现在短短的15年内，在法国心肌梗塞死亡率是从14%降低到4.4%，有非常明显的下降，这是非常非常了不起的进步。所以我们在（32：40），我们已经是有了非常完整的一套心梗治疗的概念，治疗的核心是在心梗在发生的时候要尽快把人送到心导管，然后通过介入的方式让血栓、闭塞的血管打开，然后恢复血流供血，这是一个最基本的治疗概念。在这当中，把血栓抽掉在按支架，这是另外一个非常重要的概念。也就是说怎么把手术优化。目前看来这种方式是非常非常有效的，吸血栓一个装置，是在这个基础上迈进了一小步，并不是说一个革命性的进展进了非常非常大的一步，它进了一小步，它解决了原来一小部分原来的方式没有非常好的解决的问题，就是大的血栓负荷的时候，没有抽干净，然后就会带来一些问题。虽然比例不是特别高，但是一旦发生的话，会影响到一个治疗效果。所以非常非常好的一个治疗系统，我们有了这个新的武器，会让我们去解决一小部分人，来解决不好的问题，这样我们处理心梗治疗的时候我们就达到了一个比较理想的效果，这是我做出的一点小小的补充。
    
    刘健：谢谢陈教授进一步的补充，大家还有什么问题没有。那如果没有问题的话，我就非常感谢霍勇教授、陈教授、杜教授，在百忙之中来出席我们的新闻发布会，也感谢各位媒体的朋友来参加这个会议。同时也希望大家通过我们的发布会的发布，能了解我们对于心肌梗塞病人治疗的这种（34：52）把血栓多取出来这种基本的观念，也希望我们把这种信息传递给全国各地的医生，能更加广泛的使用这个装置，包括我们来联合早诊断、早治疗的模式来改变，来使心肌梗塞的就诊更加有效、更加充分。好，感谢你们，谢谢！