帖子主题：合理血栓分级 追求临床获益

针对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者实施介入治疗时，建议根据造影结果对其“罪犯血管”的血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估，从而决定血栓抽吸技术的应用策略，将使患者获得更大临床获益并提高手术成功率。但在急诊中，实施直接经皮冠状动脉介入（急诊PCI术）应高度关注“无复流现象”的发生，合理应用血栓抽吸装置，预防无复流现象发生比发生无复流后的治疗更重要。这是中国医师协会心血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病学分会候任主任委员霍勇教授10月12日在长城会上宣讲的核心学术观点。
血管远端堵塞   临床获益打折
    会中，霍勇教授指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病机制是，在冠状动脉粥样病变的基础上，斑块破裂形成血栓急性堵塞血管腔，造成心肌缺血损伤。其治疗关键是，应尽快有效开通罪犯血管，改善心肌灌注，尽可能减少心肌组织的损害。目前，“急诊PCI术”仍是能够及时有效地开通“罪犯血管”，实现最佳“再灌注”治疗的首选治疗策略。
　　需要解释的是，在既往的急诊PCI手术临床路径中，并不常规包含“血栓抽吸”环节，而仅是对STEMI患者利用冠脉造影技术确定病变血管后，立即用导丝通过闭塞病变到达远端后，常规球囊扩张并植入支架的过程。然而在球囊扩张及支架置入时，新鲜血栓或斑块被压碎而脱落（尤其是斑块内分子介质及激活的血小板）常引起血管远端不同程度的栓塞，进而发生“慢血流”或“无复流（no-flow）”。慢血流现象的发生不仅延长了手术时间，而且加重了全身的应激反应------这些都是导致病情恶化，血流动力学不稳定，病死率增加的重要因素，严重影响了STEMI患者的即刻效果和远期预后。
血栓抽吸新技术   预防冠脉微栓塞 
    据来自广东省人民医院的陈纪言教授介绍，血栓清除装置分为普通抽吸导管、机械性血栓清除装置和血栓保护装置(包括远端阻塞、近端阻塞和远端滤过)3大类，种类不同，其应用价值和临床效果也不同。其中，冠脉血栓抽吸装置是专门为冠脉闭塞相关血管内的血栓和斑块有吸出作用而设计的，近年来已经在国内外急诊PCI术中广泛应用，可预防冠脉微栓塞，提高冠脉血流，降低无复流的发生率，改善STEMI患者的PCI预后。
　　以血栓抽吸研究（TAPAS）试验为代表的众多试验证实，急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低１年内死亡率。血栓抽吸装置应用于STEMI/PCI中的安全性得到了证实，因此早在2009年，ACC/AHA指南就已将血栓抽吸技术在STEMI/PCI中的应用列为IIa级推荐，B类证据。
    此外，普通抽吸导管还提供了一条超选择性灌注药物等的途径。相比静脉途径给药，经指引导管冠脉内灌注糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂可提高冠脉内药物浓度，并可减少全身出血副作用，达到单纯抽吸后需要强化抗凝的要求。因此，导管血栓抽吸术很可能成为急诊PCI过程的必须技术。
    值得关注的是，近来，急诊PCI已经逐渐被赋予了新的内容，PCI除包括PTCA及冠脉支架植入术外，还包括能解除冠状动脉狭窄的旋磨术、定向旋切术、抽吸术以及激光血管成形术等技术；无疑随着抽吸导管的应用，可望将这些血栓、斑块等有形成分及炎性因子、组织因子等无形成分抽出体外，以期解决或减轻血管堵塞和继发的高凝、炎性反应所致的后续相关并发症。
血栓负荷分级    制定治疗策略
    SIANO研究显示，血栓负荷的重要性，较之小血栓负荷，大血栓负荷预示支架内血栓的形成，增加再狭窄的发生率，同时大血栓负荷还增加MACE的发生率。因此，血栓负荷越重的病人从血栓抽吸处理中获益更大;JETSTENT研究结果提示，发现ST段抬高急性心肌梗死患者在梗死相关血管支架置入前进行AngioJet机械血栓抽吸，可以改善灌注，减少不良事件的发生。该研究无疑再一次明确了机械血栓切吸装置在大血栓负荷方面的优秀表现。PCR2012刚刚发表的SMART研究结果则显示：AngioJet 与手动抽吸相比在清除血栓方面更有效，而且心肌再灌注更好；OCT疗效显示 AngioJet 含血栓的冠脉象限数量更少。
    血栓积分规定如下：0分，无血栓；1分，模糊的血栓影；2分，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；3分，确定的血栓，长度为1/2到2倍血管内径之间；4分，确定的血栓长度大于2倍血管内径。冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷：①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓 ②闭塞近端存在漂浮的血栓 ③闭塞近端有>5mm长的条形血栓 ④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞 ⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径>4.0mm ⑥闭塞远端造影剂滞留等。    临床研究表明在IRA内存在高血栓负荷的STEMI患者，急诊直接PCI中应用血栓抽吸治疗不管是胸痛恢复时间、心肌酶水平、STR、冠脉造影TIMI分级和MBG分级、Mace事件等指标评价，均证明它是有效、安全的。有鉴于此，目前学术界已经就血栓抽吸技术的应用达成了共识------首先，在血栓等级分类方面，普遍认为：评估血栓负荷有利于预计结果和决定治疗策略，为基本PCI治疗的AMI患者提供最佳的治疗方案；其次，不鼓励球囊预扩张------通常不应采用球囊预扩张方法进行血栓切除，除非器械通不过，因为采用这种方法会导致末端栓塞；第三，双重血栓切除建议------相信AngioJet 和基本PCI是治疗大血栓负荷（4级）的STEMI患者的最佳选择，但是抽吸血栓切除术是小血栓负荷（2-3级）患者的最佳选择。”
　　最后，上海复旦大学附属中山医院葛均波院士再次呼吁：“急诊PCI术中，根据造影结果对STEMI患者罪犯血管的血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估，从而决定血栓抽吸装置的应用策略，将使STEMI患者更大程度获益并提高手术成功率。急诊PCI无复流防止更需要未雨绸缪，合理应用血栓抽吸装置，防止急诊PCI术中无复流现象发生比发生无复流后的治疗更重要”。