帖子主题：关注联合用药 强调合理安全

　　　“临床实践中，许多患者接受他汀治疗后胆固醇水平仍不能达到目标值，另一些患者不能耐受他汀或不能耐受达标所需的较大剂量治疗，已成为提高血脂达标率的重要羁绊。此外，为使胆固醇达标，应用大剂量他汀的安全性和提高医疗成本也正引起越来越多关注。选择性胆固醇吸收抑制剂的问世，为更有效降低胆固醇提供了新手段。进一步阐明了此类药物单独应用或与他汀类药物联合应用的作用机制与疗效，中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会再次组织国内专家，再次修订了2011年“胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识”， 旨在为选择性胆固醇吸收抑制剂的合理应用提供更为全面的信息。” 这是中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员、世界心脏联盟理事中华心血管病杂志总编辑胡大一教授围绕此《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》所作的前言概述。
　　　中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会，于2013年4月14日正式发布《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2013版）》（以下简称《共识》）。《共识》的主要发起人和核心撰稿专家胡大一、史旭波、郭艺芳教授出席了会议，向媒体同仁介绍了《共识》的撰写背景和主要内容，并回答了媒体提问。 
　　　资料显示，血脂异常与心血管疾病密切相关。过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的血脂干预临床试验。这些研究结果有力证实，降低胆固醇水平显著降低心血管病患者其高危人群的心血管事件发生率，因而降胆固醇达标被视为防治心血管疾病的核心策略。上世纪60年代，美国Framingham心脏研究首次发现高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。此后国内外先后完成一系列流行病学研究，进一步验证了该结论。以我国人群为基础的研究显示，总胆固醇（TC）水平与缺血性心血管疾病发病风险呈连续正相关。从3.6 mmol/L开始，随着TC水平的增高，发生不良心血管事件的风险逐渐增高。与TC<3.6 mmol/L的人群相比，TC为5.2-6.2 mmol/L时，其心血管病发病风险增高50%；当TC>6.2 mmol/L时，其风险增高200%。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与缺血性心血管事件之间存在更密切的关系。积极降胆固醇治疗被视为防治心血管疾病的关键措施。
　　　谈到合理降胆固醇治疗，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心副主任、中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会委员兼秘书史旭波教授指出，他汀治疗的临床获益主要来自血循环中胆固醇浓度的降低，虽然有研究提示他汀可能还具有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮功能等降胆固醇之外的作用（即他汀的多效性）。在分析他汀治疗与心血管获益之间关系时，不应过分强调其降胆固醇之外的作用。2010年发布的CTT荟萃分析纳入了26项样本量大于1000例的随机化临床试验，结论认为无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L（38.7mg/dl），主要血管事件（心肌梗死作。血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低约20%。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。这一结论进一步论证了降低胆固醇水平是患者获益的根本原因，也为联合应用他汀与胆固醇吸收抑制剂提供了理论依据。
　　　“虽然有数种此类药物正处于研发阶段，依折麦布是第一个也是惟一个批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂。依折麦布使小肠吸收胆固醇量降低50%以上。与安慰剂相比，单独应用依折麦布可使LDL-C降低17%-23%，使TC水平降低15%以上。其不良反应发生率与安慰剂相似。此外，依折麦布还可对载脂蛋白B、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）以及C反应蛋白产生有益影响。虽然该药降胆固醇作用稍弱于他汀类药物（20%-40%），但具有良好安全性和耐受性，可在临床上推广应用。现有资料显示，依折麦布在降低LDL-C效果仅次于他汀类药物，可单独或联合用于以胆固醇升高为主的患者，特别适合作为不能耐受他汀治疗者的替代。”这是本《共识》的执笔人之一、河北省人民医院老年病科主任兼老年心脏科主任郭艺芳教授进行的补充说明。
　　　基于现有研究结论，此次《共识》也就依折麦布的适用症达成以下共识：1）主要用于原发性高胆固醇血症的治疗。作为饮食控制以外辅助治疗，可单独或与他汀联合应用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症。治疗纯合子家族性高胆固醇血症时可联合应用依折麦布与他汀。治疗纯合子谷甾醇血症（或植物甾醇血症）时可作为饮食控制以外的辅助治疗；2) 高胆固醇血症患者经常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；3) 不适于或不能耐受他汀治疗的高胆固醇血症患者，可应用依折麦布治疗；4) 中重度高胆固醇血症患者可起始联合应用依折麦布与常规剂量他汀治疗；5）与贝特类或烟酸类药物联合用于混合型血脂异常患者；6）与常规剂量他汀联合用于慢性肾脏疾病患者预防心血管事件；7）应用由他汀与依折麦布组成的单片复方制剂可简化治疗方案，提高患者长期治疗的依从性，对于有适应证的患者推荐首先选用。