帖子主题：甲型病毒性肝炎1

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis type A)简称甲型肝炎(HA)，是由甲型肝炎病毒(HAV)通过密切接触，主要经粪一口途径传播所引起的急性肝脏炎症，潜伏期2~6周，临床特征是乏力、食欲不振、肝脏肿痛、肝功能异常，部分病例有发热及黄疸。病程长短不一，一般为一个月左右。无慢性肝炎及长期病毒携带者，故其病程为自限性，预后良好;偶见呈暴发型病程者则死亡率甚高。本病分布全世界。 
【流行病学】 
甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒(HAV)污染食物而感染，故其在世界各地的流行率很大程度上取决于该地的环境卫生状况，即传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。 
本病在发展中国家和北美少数民族保留地仍呈周期性流行，绝大多数是在幼儿期即已感染而获免疫。据近年全国流行病学调查，我国的抗-HAVIgG总阳性率为80.9%，高发区人口4岁以上年龄组为70%以上，而低发区的70%阳性率则推迟至15岁以上。因此，防治重点应以学龄前和学龄儿童为主。在发达国家，本病感染机会较少，成人之中多有未感染者。抗-HAVIgG阳性率有呈高年龄化趋势，40岁以下者的阳性率极低，表现为对HAV具易感性的人口明显增加。这一事实已由近年其发病数之增加所证明。 
本病的最常见传播为"粪一口"途径。小流行暴发多见于管理不善的托幼机构、弱智人集团单位和小学，此多系饮水传播。经口感染后至粪便中排出HAV的时限可谓"真正的"或流行病学的潜伏期，为2~6周。当出现临床症状和生化改变时，粪便中排泄病毒骤然减少。事实上，潜伏期末期数日内粪便中病毒排泄量最多，此间最易污染水或食物而感染他人。因仅在粪便排出HAV之初期数日间呈现病毒血症，而此时尚无任何症状和肝功生化指标改变，故偶可惹致输血后肝炎。 
在急性期，患者粪便内可测到抗-HAVIgA，此可与HAV形成免疫复合物。本病的特异性诊断为检测抗-HAV，如抗-HAVIgM 阳性，即表明系近期感染，有早期诊断价值，此抗体大多于感染后3~6个月内消逝; 抗-HAVIgG阳性则揭示既往曾受感染，具有流行病学意义。 
甲肝的小儿病例多表现为隐性感染或轻症型，成人病例常有黄疸，近年且较多有重症型，但总的来看，临床经过一般较为顺利而不转慢。极个别病例可迁延6个月以上或伴肝外并发症。这些非典型病例的发病机理尚不清楚，在病毒方面，可能有病毒株变异或与其他型肝炎病毒重叠感染等主要原因有关，在宿主方面的原因可能与老龄和免疫功能不全等有关。 
甲型肝炎的流行强度除与儿童易感率高低有关外，还与易感儿童相互感染的机会频率有关。如有甲肝传染源存在，若儿童易感率超过50%便有可能发生流行。所以，开展预测工作以监控甲肝流行是有意义的。 
急性期病人和亚临床感染者是甲肝的传染源。当人感染HAV后3-4周，大便和血液就开始有传染性，并持续3周左右，相当于黄疽出现前两周及黄疸出现后一周。急性黄疸型肝炎在传染性最强的黄疸前期一般不易诊断，因而一般未能被隔离，而在出现黄疸后才隔离病人，此时病人已基本摆脱传染状态，故对甲肝病人争取早期诊断，早期隔离，在控制甲肝的传播上有重要意义。急性无黄疸型肝炎的病例数比黄疸型多，占病例总数的50%-90%，尤其以儿童为多。由于临床缺乏可供诊断的典型症状，常被误诊，增加了病人和周围人长期接触传染的机会。因此，急性无黄疸型肝炎病人是危险的传染源。亚临床型感染者人数众多，在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。他们不仅作为甲肝暴发的传染源，而且在散发病例的传播中亦起重要作用。 
甲肝主要通过粪一口途径传播。HAV对外环境抵抗力较强，不易灭活，可造成各种方式的传播: 1．食物传播常由食物直接受污染和污水污染食品而造成甲肝传播。特别是水产品。如蛤类、牡蛎、泥蚶、蟹等在甲肝食物传播中起重要作用。2．经水传播HAV对水源的污染主要来自污水和粪便。被污染的水源包括自来水、河水、井水、塘水以及小型水源如游泳池水，旅游携带的饮水等。由于HAV在水中存活，经水传播可引起甲肝暴发流行。3．日常生活接触传播大多数HAV感染是由日常生活接触传播的。此种传播途径常发生于卫生条件差、居住拥挤的地方，特别是在农村，当粪便管理不善时更易通过此种途径传播。日常生活接触主要通过污染的手、用具、食具、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传人。 4. 昆虫机械携带传播 主要是苍蝇、蟑螂可机械地携带HAV 污染食品导致甲肝传播。5. 胃肠道外的传播:(1)输血与注射传播(2)性接触传播。 
没有遭受过HAV感染的人，普遍易感;而患过甲肝或隐性感染的人，则可获得持久的免疫力。人体只要感染了HAV，临床上无论是产生显性的甲肝还是隐性感染，均可从血清中测得HAV抗体滴度的逐步增高。在病后2~3个月时达高峰，并至少在5~7年内保持有牢固的免疫力。已具有免疫力者再度感染HAV可引起激发反应，使已经下降的抗体滴度再度升高，从而使感染者获得稳固而持久的保护性抗体，使免疫力维持更长时间，甚至终身。 
【病因病理】 
HAV属于小RNA病毒，病毒颗粒大小较一致，直径约为27nm，衣壳呈球形二十面体对称，无包膜。基因组呈线状，为单股正链RNA，全长7478个核苷酸。由三部分组成:5' 端非编码区长733个核苷酸，与HAV RNA识别宿主细胞核蛋白体并与之结合有关; 3' 端编码区长63个核苷酸，对HAV的复制有重要意义; 编码区的开读框架(ORF)从第734位~7415位，约占基因组全长的90%。HAV可分3个基因型:HAV-Ia，HAV-Ⅲ和HAV-Ib，其中HAV-Ia约占90%。 
仅有一个血清型。可产生多种抗体。在感染的肝细胞中可用免疫荧光法发现病毒，粪便中可排出HAV颗粒，在恢复期的血清中也能测出相应抗体。 
感染后第5天即可在大便中查出肝炎病毒，而肝细胞内发现病毒则在第1~2周内开始，病毒血症则最早在第12天。甲型肝炎病毒入体后，很可能有一个在肠道组织内增殖的过程，由此排入粪便。甲型肝炎病毒主要在肝细胞内增殖，由此人血行，并经胆管排入肠道，由粪便排出体外。 
在甲型肝炎潜伏期后期，当急性肝炎的临床、组织学及(或)生化学改变尚末出现时，已在肝脏、粪便及血清中出现甲型肝炎病毒，并发现含有甲型肝炎病毒的肝细胞内并无可见的损害。血清转氨酶活力上升、肝组织病理改变、急性肝炎的临床症状，几乎与血清中的抗HAV同时开始。 
肝脏损害继发于抗HAV的免疫作用，而不是由于甲型肝炎病毒本身的直接作用所造成。 由于甲型肝炎病毒感染不导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌，看来，甲型肝炎的致病免疫机理显然是和乙型肝炎不同。 
甲型肝炎的增殖部位可能在肝实质细胞的内质网，主要的肝脏改变是点状分布的肝细胞变性、液化坏死，并有一部分细胞浆脱水、紧缩、形成嗜酸小体。重症病例，肝细胞坏死融合成片，肝小叶网状支架坍陷。同时可见网状内皮细胞肿胀，枯否细胞有变性、胆色素(脂褐素)及铁质沉积，输出静脉有静脉炎，血窦有单核细胞浸润，门脉周围有炎症。在肝细胞坏死的同时，可见肝细胞增生活跃，并有多核巨细胞出现。部分病例小胆管有胆栓形成，而实质细胞坏死较不明显。偶见暴发型肝炎，呈广泛的大片肝坏死，其中很多病例以弥漫性严重的肝细胞肿胀为主, 水肿的肝细胞可达正常的4~5倍。小叶结构紊乱，在肝小叶大小不等的坏死灶内，可见散在的多核及单核的炎症细胞浸润。坏死型肝炎病死率可高达90%或以上，水肿型则多数可恢复或基本恢复。 
中医对甲型肝炎的认识是比较全面的,一般将黄疸性甲型肝炎归为中医”黄疸”的范畴,无黄疸性甲型肝炎归为中医胁痛的范畴。病名虽异而病机大致相同,湿热疫毒由外而入,郁于中焦脾胃,湿热交蒸于肝胆,不得泄越,以致肝失疏泄,气滞血瘀,则病胁痛; 胆汁外溢,浸于肌肤,上窜目窍,下流膀胱,则发黄疸。饮食不节,饥饱失常,或嗜酒过度,均可损伤脾胃,以致运化机能失常,湿浊内生,郁而化热熏蒸肝胆,气阻络痹致胁痛,胆汁不循常道,熏染肌肤而病黄疸;过度劳累或脾胃虚寒,或素体脾虚,均能致脾阳不振,运化失职,湿从寒化,寒湿郁阻中焦,胆液被阻,外溢而发黄疸(阴黄)。综之,甲型肝炎是由于外感邪毒和饮食不当,且与劳倦体虚有关,致病因素可概括为湿热(蕴结脾胃肝胆),寒湿(困脾阻胆),气滞(阻络),血瘀(痹阻),以及内伤(肝脾新肾受损及气血虚弱)等,主要病机为湿热疫毒蕴遏肝脾,肝胆失疏,脾胃失运,气郁血瘀,络脉失和。 
【临床表现】 
(一)潜伏期 
大多数病人的潜伏期在15~45日之间，平均25日。由于感染病毒量及感染者兔疫状态和年龄不同，可出现不同的临床表现。 
(二)临床类型 
l. 黄疸型 一般以全身不适、乏力及纳差起病，常伴有畏寒、发热39ºC左右，并有头痛、全身酸痛等流感症状，多数可有恶心、呕吐、腹部不适、或有上腹疼痛、腹胀、便秘。上述症状多半在起病后24~48小时内先后出现。少数可有肝肿大，血清转氨酶活力迅速升高，起病后3~10日，则尿色变深，终日呈黄褐色或红茶样或菜油样，检查可见胆红素及尿胆原阳性。此后1~2日内可见双眼结膜、口腔粘膜黄染，继而全身皆黄。黄疸常于3~5日内升达顶峰。多数呈轻度或中度黄疸 ，少数黄疸较深。黄疸出现属发热渐退，胃肠症状好转，或有短时加重。此时肝脏肿大，一般达右肋下1.3cm，有压痛及叩击痛，少数脾脏肿大。肋缘下可触及。黄疸最深时大便转呈灰白色。成人常见皮肤瘙痒、心动徐缓。个别患者可见皮肤有暂时性皮疹、血管蜘蛛病及肝掌。患者经数日休息后，恶心减轻，呕吐消失，食欲好转。此期持续2-6周或稍久，以后黄疸渐退，食欲恢复正常，但仍可有乏力、不适、易倦及轻度肝区痛;恢复期一般为一个月左右;少数可有1"2次复发;但也有病程长达4个月以上，甚至一年始完全恢复。婴幼儿感染甲型肝炎病毒后，很少出现临床症状。青少年以后感染者，出现临床症状者较多。部分成人在肝功能完全恢复，抗一HAVIgM阴转后，乏力、纳差或失眠或偶有肝痛可持续达1年以上。但无慢性患者。 
2. 无黄疸型 此型肝炎较黄疸型多见。除无黄疸外，其他症状及体征与黄疸型病例相似，但一般认为病情较轻、病程较短。大多数于3月内恢复。 
3. 隐性感染 指感染后不出现临床症状，肝功能变化亦不明显。此类病人更为多见。这些人主要靠与确诊病人密切接触史、肝活组织检查、肝功能检查及血清学检查才能确诊。 
4. 暴发型 此型肝炎比较少见，占临床病例的0.1%~1%。 
暴发型肝炎起病趋势可与一般急性肝炎相同，但发展较快，病程较短(不超过2~3周)，病死率甚高，仅少数人能恢复。多数死于胃肠出血、脑水肿、脑疵。临床表现除可有明显的胃肠症状外，常有高热、扼逆、计算及定问力障碍，记忆力下降，性格改变、精神异常(淡漠或欣快)、睡眠规律失常，嗜眠或失眠、躁动、强直性痉挛、昏迷、出血(呕血、便血、淤斑)。体征有黄疸、肝臭、肝浊音区明显缩小、出现病理反射、躁阵挛、扑翼样震颤。末期常有脑水肿、脑疵表现。有的病人以精神失常起病，黄疸不明显，易误诊为精神病。 
(三)并发症 
1988年上海甲肝暴发流行中发现其并发症有:消化道出血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、单纯红细胞再障、多发性神经炎、视神经炎、横贯性脊髓炎、格林巴利综合征。上述并发症如能及时发现，及时对症及采用适量激素治疗，可取得一定的疗效。部分并发症常随甲肝的恢复而恢复正常。