收治256例重症或大手术患者,其中出现睡眠障碍62例,就如何护理ICU中术后患者睡眠障碍，现总结分析如下。

1．临床资料

本组患者中男39例,女23例,年龄9~92岁。其中肝癌手术6例、胆道手术12例、外伤性肝脾破裂9例、重症胰腺炎4例、胰头癌根治术8例、食道胃底静脉破裂大出血3例、胃癌全胃切除术4例、直肠癌根治术12例、甲状腺癌切除术2例、其它2例。62例患者中合并糖尿病者16例、上呼吸机者6例。本组患者发生精神障碍者4例。

2．睡眠障碍的表现

2.1昼夜性节律去同步化(昼夜性睡眠倒置)

ICU是挽救危重患者集中的病房,各项紧急的治疗和检查会在一天24 h随时发生,而且比较频繁。因此不可避免的睡眠活动会发生昼夜性节律的去同步化,患者大部分睡眠去同步化,其睡眠效果较差,觉醒的阈值在去同步化的睡眠中有明显降低,极易被惊醒。患者往往表现出焦虑、沮丧、不安、躁动、疲倦,感到特别不适。

2.2睡眠丧失

睡眠由NREM(不速动眼阶段)及REM(速动眼阶段性)两个睡眠阶段组成,睡眠丧失往往减少REM睡眠。ICU术后患者大都难以入睡,入睡时间增加,总的睡眠时数减少,导致REM睡眠的不成比例减少。睡眠丧失使患者身体疲劳,神经、肌肉活动不协调,心理状况不佳,严重者会发生神经官能症及精神障碍。

2.3睡眠中断

ICU病房内随时可能抢救及治疗,检查项目繁多,监测仪器的声音,医护人员开门、活动声,使患者的睡眠很容易被中断,从而不能保证睡眠的连续性,无法完成90 min的睡眠周期。当睡眠被打断时,睡眠周期会从头开始,而不会续接清醒前的睡眠。因此,睡眠中断会造成睡眠丧失,并增加睡眠阶段的转换次数。由于睡眠转换次数的增加会造成交感神经和副交感神经的刺激快速地改变,很可能会发生心律不齐,影响正常的呼吸功能。

3．产生睡眠障碍的原因

3.1患者心理因素

ICU患者是不允许陪护的,患者因与自己熟悉的人分开,与自己周围熟悉环境相隔离而倍感孤独,有与世隔绝感[2]。社会的孤立接触感觉可引起睡眠障碍。对手术仍有疑虑者,术后病情反复者,恶性肿瘤患者,由于他们中不少人不知自己的病情和治疗方法,缺乏信息传递而深感不安、抑郁。令人难闻的房间气味,各种治疗和护理的干扰,以及经济的困扰和家庭的矛盾,看到邻床患者的抢救及死亡,焦虑、恐惧及对死亡的担忧随之而来,使患者产生睡眠障碍。

3．2患者躯体疾患之痛及管道的约束

ICU术后患者因切口剧痛、腹胀等不适,令患者痛苦不堪,从而影响睡眠。另外,术后留置3~5种管道和监护仪及治疗设备,使患者有一种捆绑感,患者常诉说不敢活动,害怕管道脱出而产生紧张和压力,躯体活动受限不能采取舒适卧位,从而使患者产生睡眠障碍。

3.3环境因素

3.3．1噪音

国际噪音协会规定,日间噪音应低于45 dB,夜间噪音应低于20 dB。有文章报道[2],ICU中平均噪音为70 dB,夜间噪音为65 dB。噪音可刺激交感神经,使患者的心率加快、血压升高、疼痛加剧和影响睡眠。ICU内噪音来源于监测仪的报警声、电话铃声、呼吸机声音、医护人员说话声、开关门声、脚步声、操作声,患者紧急抢救和呻吟声,探病人员说话声,这些过多的听觉刺激可引起睡眠障碍。

3.3.2光线

由于ICU是监护病情、抢救患者的特殊环境,必须有充足的照明光线,夜间不能关灯,使患者感觉上不分昼夜。过多的视觉刺激也可使患者产生睡眠障碍。

3.4 医护人员因素

频繁护理和治疗的干扰可影响患者的睡眠。曾有一位胰十二指肠切除术后并发高血糖患者，按医嘱每隔30 min测手指尖末梢血糖一次,下半夜好不容易入睡,护士又予翻身拍背等防褥疮护理,以致患者出现严重的睡眠障碍。

4．睡眠障碍的护理

4.1加强心理护理

4.1.1建立良好的护患关系

护理人员要观察、了解、关心体贴患者,多与患者交谈,因气管插管不能用语言表达者,可提供笔谈或手语等辅助方法,设法使患者表达内心的愿望和要求,建立良好的信任关系,有利于睡眠。

4.1.2术前帮助患者熟悉ICU环境

在病情允许的情况下,对将要进入ICU病房的患者,可在术前1日让其在家属的陪同下到ICU病房熟悉环境,认识将要使用的医疗仪器,讲明其应用目的、功能及可能出现的噪音,有利于术后适应ICU环境,减轻心理压力,减少睡眠障碍的产生。

4.1.3音乐疗法

音乐疗法具有良好的心理治疗作用,可使交感神经系统活动相对减少,副交感神经系统活动相对增加,减轻焦虑、缓解疼痛,使患者产生舒适感,可促进患者入睡。因此,对病情较稳定者,睡前给予耳机倾听一些曲调优美舒缓的音乐,有利于消除紧张、焦虑、转移注意力,以促进睡眠。

4.1.4鼓励家属给予情感支持

根据治疗、护理的具体情况,改善探视条件。鼓励家属、亲友多亲近患者,给患者以心理安慰,有利于缓解患者的精神压力,促进入睡。曾有一位急性重症出血坏死型胰腺炎的女患者,术后需气管插管上呼吸机辅助呼吸,因紧张、烦躁不安,整整一夜不能入睡而加重心肺负担不能停止呼吸机。第二天晚上,我们让患者丈夫在床边握着她的手,轻轻抚摸她的头,哄她入睡后才离开。第三天后,患者病情稳定精神好转,顺利拔除气管插管,停止使用呼吸机,度过了危险期。

4.2营造良好的睡眠环境

调整ICU达到适宜的温度、湿度、光线、音响,减少外界对视、嗅、听、触觉等感觉器官不良刺激,尽量使ICU环境设置家庭化,增加生活气息,缓解患者的紧张情绪。提供柔软、平整、干净的床铺,高度合适的枕头和厚薄适中的被褥,协助患者采取舒适的睡眠姿势。夜间关闭日光灯,使用柔和壁灯,尽量使机械声、报警声、谈话和走路等人为的噪音降到最低限度。对抢救或死亡的患者应用布帘或屏风分隔,避免引起心理恐惧而不能入睡。

4.3做好睡前的晚间护理

视病情协助病人饮用热开水、热牛奶等热饮,协助病人洗漱、排便、热水洗脚、整理床单、更衣,检查身体各部位的引流管、牵引、敷料的情况,必要时更换敷料。协助患者处于舒适的睡眠姿势,给予肩、背、腰、下肢的按摩,使患者全身肌肉放松,从而诱导患者入睡。

4.4合理安排护理措施

执行护理措施应尽量减少对患者睡眠的干扰。患者入睡后尽量少翻动患者,避免过频翻身而引起睡眠中断。常规的护理措施都应安排在白天,遇有特殊情况,必须在睡眠期间采取某些护理措施时,则应将活动安排尽量间隔90min,以减少患者睡眠中断次数。在执行护理措施时,护理人员应尽量给予解释,并做到走路轻、说话轻、操作轻、关门轻,将噪音减至最低。

4.5妥置管道,减轻不适,增进舒适

护士主动关心患者,取得患者信任,认真听取患者的主诉,了解患者引起躯体不适的原因。避免管道过多和医疗仪器的使用让其被迫处于同一体位引起不适,尽可能给患者调整良好的睡眠姿势,同时避免过频翻身而引起不适及影响睡眠。观察疼痛的时间、规律、部位、性质、程度,给予适当的止痛护理措施,按医嘱使用止痛药,以免患者疼痛难忍影响睡眠。

4.6合理使用安眠药

对于一些睡眠障碍给予上述护理方法仍无效果者,可适当使用安眠药物,但护理人员必须了解安眠药的性能及其对睡眠的影响。常用药物有巴比妥类和苯甲二氮卓类(最常使用的是安定),催眠量的巴比妥类可用于治疗睡眠障碍的患者,但易引起药物的依赖性,甚至成瘾,次晨可出现头昏、无力、困倦、恶心、呕吐等后遗作用,老年人避免使用。与巴比妥类药相比,安定无的副作用较小,连续用药常见的副作用为嗜睡、头昏、乏力。由于ICU术后睡眠障碍一般时间较短,使用安眠药时间较短,出现副作用也较小,但考虑使用安眠药时应格外谨慎,必须对使用安眠药的患者的睡眠情况进行效果评价,并观察其副作用。应掌握的原则是:当所有促进睡眠方法无效时才使用药物,并且用药的时间越短越好。 

5．小结

ICU中术后患者睡眠障碍是比较常见的,睡眠障碍与患者心理、躯体创伤及ICU的环境、医护人员等有关。因此,加强心理护理,营造良好的睡眠环境,合理安排护理措施、做好晚间护理、妥置管道、减轻不适、增进舒适等是预防和护理术后睡眠障碍、改善睡眠质量的关键。

参考文献：

1．敖薪.关于改善ICU环境的几点设想[J].实用护理杂志,2001,17(2)∶17。

2．郭凤琳.ICU综合征及音乐疗法[J].国外医学护理分册,1999,6(3)∶103~104。

3．张倩.ICU高技术应用对患者的不利影响及护理对策[J].实用护理杂志,1999,15(2)∶57。