1、原因分析

在医院获得性感染中肺部感染居第2位，但病死率却居首位［1］。ICU患者因基础病更为严重，使宿主防御功能受损，多个易感者集中于相对窄小的空间内，发生感染的机会比其他病房增加2～10倍，而且耐药程度更加严重。因此，做好ICU内部肺部感染的护理工作任务艰巨而且责任重大。我科为综合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸机治疗的患者为主，发生在ICU患者肺部感染相关因素可为患者本身及医源性两大类，前者主要包括患者年龄和基础疾病；后者主要指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。

1.1  年龄和基础疾病  老年人由于呼吸器官的老化，局部与全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可导致感染的发生。ICU支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在IUC抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。

1.2  口咽部定植细菌下移  口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。

1.3  气管插管或气管切开能增加气道细菌繁殖和感染的机会  气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。

1.4  机械通气治疗中器械污染和交叉感染  ICU患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，可以看出机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，无疑是导致呼吸道感染的主要来源。由于管道及插管内细菌既不能被机体防御机制清除，又不能被抗生素所杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植。再加上无菌操作不严，吸痰操作不当，造成支气管肺部感染反复发作。

1.5  抗生素、激素的不合理应用  抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

2、护理对策

对ICU内肺部感染的患者除做好常规护理外，特别需注意以下几点。

2.1  掌握正确的吸痰技术  严格执行无菌操作，使用机械通气者，避免将气管外部的痰带入气管，拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物，防止和减少呼吸道病原微生物下移，吸痰时应使用一次性吸痰管避免污染。

2.2  充分湿化气道  气管插管切开不接呼吸机的患者应当呼吸道阻力增加，痰液黏稠不易吸出时，可注入2～3 ml生理盐水后再抽吸，应保证每2 h 1次。

2.3  减少口腔细菌的定植  （1）加强口腔护理，根据口腔pH值选用口腔清洗液：pH值高选用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低采用2%NaHCO3擦洗，pH值中性时用2%～3%双氧水或生理盐水擦洗，必要时可在口腔内使用非吸收性抗生素进行有效预防，常有含多黏菌素E、两性霉素B和妥布霉素各2%的软膏4 g涂擦黏膜和口咽部，6 h 1次，防止感染发生。（2）病情允许时头部抬高30°尤其是鼻饲时头部应抬高30°～45 °，并至少保持1 h，当胃内容物潴留量多或腹部听诊未闻肠鸣音时停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。

2.4  加强气管插管或气管切开患者的护理  实施气管插管或切开的患者在窦道形成之后，切口处每天更换消毒，并更换纱布2次。

2.5  切断交叉感染传播途径  ICU保持清洁和空气新鲜，具有良好通风设备。层流空气净化设备是目前较先进的空气洁净设施，无层流净化设备的病房应定期进行紫外线照射或消毒措施。医护人员坚持戴口罩，接触患者操作应洗手，在病情允许的情况下，尽早拔掉各种留置导管，更换静脉导管部分。

2.6  器械的严格消毒  强调使用中的螺纹管及其附件，彻底地清洗、消毒：7天1次。冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水以防倒流，使用过程中采用含氯消毒剂浸泡消毒，终末消毒采用环氧乙烷灭菌。压缩空气机上的空气网每日除尘、清洗1次。

【参考文献】
1、汪丽蕙，林传骧，王海燕，等.今日内科.呼吸疾病分册.北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,2006，7.