呼吸系统监测与护理

成人VAP的定义

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指需要用设备通过气管造口术或气管插管间歇或持续协助患者呼吸的肺炎。此外，必须在发生感染前48小时内放置设备，至少连续放置两天。诊断标准如下：

1）影像学异常:

胸片显示新发或进行性以及持续性阴影与肺炎同时存在，如侵润、固化或形成空洞。

2）至少出现一种下情况:

•WBC≥12,000或<4,000

•体温>38°C，无其他原因

3）至少出现下列2种情况:

•气管分泌物：新出现脓性分泌物或性质改变或量增加

•抽吸需求增加

•听诊爆裂音（罗音）或支气管呼吸音

•气体交换受损严重（如O2去饱和；PaO2/FiO2<240,氧合作用或通气需求增加。

如果怀疑多次发作，则需要观察初次感染是否消退。额外分离单个新型病原体不能说明新发肺炎。需要充分结合新发体征、症状和影像学证据。

职员认可重要时间段形成的不同看法，因为可能会纳入患者。大多数重症监护文献是指插管时间至少达48h的VAP患者。CDC建议纳入在感染前48小时内接受呼吸设备支持的患者。加拿大VAP预防指南的制定使用了许多由证据文献原著者提出的定义。本次协作和SHN的主要目的不在于研究，而是提高各机构的效益。职员相信采取一致定义不仅可以在单位内进行对比，单位之间也可以进行对比，但是必须记住中心之间的标准和比较虽然有趣，但却不是我们努力的目的。

成人VAP集束化管理：概念与潜在影响

总的来说，集束化护理是指多组最佳护理措施在单独应用时能改善某一疾病过程的护理情况，而集合应用时则能更进一步显著改善护理结局。支持各集束化方法的学科已充分形成，集束化也被认为是一种最佳措施。加拿大ICU合作团队所做研究以及儿科与成人中心发表的数据显示集束化能够降低VAP发病率，本指南利用前者进行了举例说明。

当前更安全的医疗保健，(SHN)给出了VAP集束化管理的定义，即一组基于证据的操作方法在集合应用于实践时应该能够降低VAP的发病率。加拿大运动支持纳入由加拿大危急护理学会临床实践指南委员会和加拿大危急护理试验小组推荐的操作方法。

根据IHI最近一项ICU协作改进研究的报道，应用―VAP集束化管理‖能使VAP发病率平均降低45%。

此外，充分执行集束化管理的每项操作的团队更容易取得成功。

可通过简单评估每条项目的完成情况来检测对VAP集束化管理的执行情况。当所有操作方法一起执行时效果最为显著，即全或无现象。

SHN的VAP集束化管理操作为(不以重要顺序列出):

1、尽可能将床头抬高45°，否则尽量保持床头高于30°

2、每日评估拔管的准备情况。

3、应用气管内管引流声门下分泌物。

4、口腔护理以及用氯己定清洁口腔。

5、入住ICU后24-48h内开始肠内营养。