急性冠脉综合征危险分层：貌似普通实则重要的概念

作者:刘兆平 出处:北京大学第一医院

    危险分层目前已成为冠心病临床实践中被广泛接受的概念，从稳定型心绞痛、非ST段抬高急性冠脉综合征到ST段抬高的急性心肌梗死，从疾病早期对患者是否存在冠脉病变的评估到治疗过程中治疗策略的选择、直至对患者中远期预后的估计，无不贯穿着危险分层的概念。这一方面是循证医学不断发展的结果，更重要的是个体化医疗的要求，只有通过大量的临床试验和临床实践才能够形成成熟而准确的危险分层方法，对临床表现类似的患者做出不同的判断，并采取更具有针对性的治疗策略。急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）的危险分层仅是所有这些危险分层体系中的一部分，但却是至关重要的一部分。首先，ACS是冠状动脉粥样硬化疾病这一出“戏剧”的最高潮部分，长达数十年的动脉粥样病变的积累和进展最终多以急性冠脉综合征的形式导致严重的临床后果；其次，ACS的治疗策略直接决定了“戏剧”中“悲剧”成分的多少，影响着患者的近期和远期预后，而治疗策略的选择很大程度上取决于患者的危险分层。    ACS患者由于基础冠脉病变不同、血栓形成导致的血管闭塞的程度和速度不同，其临床表现轻重不一，可以是不稳定型心绞痛，也可以是大面积心肌梗死甚至猝死，对患者预后的影响也存在很大差异。对急性冠脉综合征患者进行危险分层，不仅有助于对预后的判断，更重要的是选择不同强度的治疗，即可以改善高危患者的预后，同时又可避免对低危患者过度治疗带来不必要的风险和医疗支出。    在不稳定斑块的基础上形成的冠脉内血栓，可以是导致完全闭塞的红色血栓，也可以是导致不完全闭塞的白色血栓。闭塞性的红色血栓导致供血区域心肌的透壁性坏死，急性期心电图表现为相应

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