血小板糖蛋白(glycoprotein GP) Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原受体与GP Ⅱb/Ⅲa 复合物结合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集而发挥抗血栓作用。国外临床试验(ADMIRAL TIGER2PA ) 结果表明 早期应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可改善梗死相关血管( IRA) TIMI血流，明显改善再灌注治疗的效果和预后。欣维宁（盐酸替罗非班5mg:100ml）为目前已经上市的血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂之一，在国内上市不久，应用经验有限，尤其在冠脉内直接注射少有报道。最近我院在急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，探索应用欣维宁冠脉内直接注射治疗3例病人，再通后IRA最终获得更好的TIMI 3 级血流。现报告如下。
临 床 资 料
患者1，男性，72岁。因间歇性胸闷、胸痛一周，加重四小时入院。心电图检查提示：急性前壁心肌梗死（ST段抬高性），陈旧性下壁心肌梗死。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断：急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死。在内科常规药物治疗基础上，入院后2小时行急诊PCI，造影显示：右冠全程病变，中、远端两处完全闭塞，桥侧支形成。远段血流TIMI0-1级。左前降支自近端完全闭塞，第一间隔支开口80狭窄，第一对角支近端有一90狭窄，远段血流TIM2-3级。回旋支开口60狭窄，远段血流TIM2-3级。经右侧股动脉将一根PTCA指引导丝通过左冠状动脉前降支闭塞处送至远端，送入2.5×20MM球囊扩张导管。扩张后，造影示整个前降支显影，内有大量血栓，遂于冠脉内注入欣维宁5ml。于闭塞处置入一3.0×23mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，狭窄基本消失，前降支血流TIMI3级，未见有血栓。患者胸痛明显缓解， ST段较术前下降50以上，心电监测未发现室性心律失常。未使用欣维宁维持静脉滴注。患者于第四天出现顽固性心衰，两周后自动出院。
患者2，女性，73岁。因头晕、黑矇、胸闷16小时入院。心电图检查提示：急性下壁心肌梗死（ST段抬高性）。心肌酶谱CK、CK-MB明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断：急性下壁心肌梗死。在应用尿激酶溶栓治疗无效后，于入院后4小时行PCI，造影显示：右冠近端完全闭塞，左前降支近端完全闭塞（慢性闭塞病变），回旋支远端70狭窄。经右侧股动脉将一根PTCA指引导丝通过右冠状动脉近端闭塞处送至远端，“冒烟”证实后，送入2.5×20MM球囊扩张右冠后，造影示中、近端可见血流通过，但有大量血栓，遂于冠脉内缓慢注入欣维宁10ml。可见血栓渐消失，并置入一3.5×29mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，右冠恢复TIMI3级血流，未见有血栓。术后在常规治疗基础上，应用欣维宁前30分钟28 ml/h、后改为6 ml/h联合肝素钠6250U加生理盐水50 ml 以4 ml/h静脉微量泵入，维持两天。三周后患者康复出院。
患者3，男性，68岁。因反复咳嗽、咳痰二十年、胸痛、胸闷一天入院。入院诊断：1、冠心病；2、慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺心病。入院后第二天患者发作一次剧烈胸痛，持续半小时以上。心电图检查提示：急性下壁心肌梗死。在内科常规治疗两天后行PCI ，造影示：回旋支粗大，于近端100闭塞，前降支近端90狭窄，右冠中段见70狭窄。以“宝马”导丝努力通过回旋支闭塞处到达远端，以2.5×20mm的corolis球囊10-12 atm扩张，造影示回旋支内大量血栓形成，远端血流TIMI 1级。予以欣维宁10ml冠脉内注射，5分钟后造影示血栓略有减少，反复以corolis球囊进行扩张、挤压，并反复给予欣维宁冠脉内注射（每次5ml，间隔5分钟，总共5次）。重复造影示冠脉内仍有血栓，远端血流TIMI 1级。选择3.5×29mm的乐普支架，释放支架后造影示支架远端仍有血栓，边缘支血流TIMI 2级。后分别于前降支、右冠置入4.0×18mm、3.5×18mm的乐普支架。术后联合应用盐酸替罗非班、肝素钠静脉滴注。第二天复查造影，回旋支血流TIMI 2-3级。两周后患者好转出院。
讨 论
目前ST段抬高心肌梗死（STEMI） 治疗首选急诊PCI。可使急性心肌梗死患者早期获得有效的再灌注，保护心肌梗死区功能并降低病死率。从本文3例患者治疗临床观察发现，对STEMI 患者，急诊PCI联合冠脉内直接应用欣维宁可能存在以下优点: (1) 患者病情更稳定，远端血管显示良好，手术操作成功率高； (2) 急性心肌梗死行PCI距发病时间可延长，患者2、患者3发生心梗时间均超过12小时行PCI；(3) PCI 术后再灌注心律失常发生率低； (4) PCI 后IRA 最终获得更好的TIMI 3 级血流。国内唐强、霍勇等研究表明：静脉内给予负荷量盐酸替罗非班联合PCI治疗， IRA 最终获得更好的TIMI 3 级血流，残余狭窄较轻，心肌灌注更好，心功能恢复满意。国外有临床试验报道替罗非班联合溶栓剂r-tPA治疗急性ST段抬高心肌梗死较单用r-tPA取得更好的TIMI血流及临床疗效，且未增加出血发生率 。近来Kunichika 等研究发现替罗非斑还能减少心肌梗死再灌注后无再流范围，进一步说明血小板在心肌组织灌注中有着重要作用。
目前尚未查到冠脉内注射盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊PCI中TIMI 血流影响的临床研究。对冠脉内应用盐酸替罗非班的剂量，以及冠脉内应用后，静脉再维持用药的时间，尚没有经验可借签。本文患者1，远期愈后差是否与冠脉内应用剂量小，术后未静脉维持用药有关，值得探讨。从患者2、患者3治疗效果可证实，Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班冠脉内直接注射联合急诊PCI，可增加STEMI 患者梗死相关血管的开通率，改善TIMI 血流，可能成为更安全和有效的再灌注手段。但由于病例数较少，确切的疗效有待于大规模临床试验的结果。
