关键词: 高血压疾病 社区心血管病健康管理 心脑血管病
摘要:高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，以控制高血压及其他心血管危险因素为切入点，开展社区心血管病健康管理和疾病控制，是遏制心脑血管病发生及死亡的根本策略和有效途径。
由上海市卫生局牵头，上海市疾病预防控制中心和辉瑞制药有限公司共同负责并组织实施，从2006年下半年起，在上海4个社区医院开展了“上海社区高血压疾病细节管理试点项目”研究，这是一项为期1年的多中心、开放、随机、非药物随访研究。该研究的入选对象为轻中度原发性高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因素，心血管危险分层为中危或高危者。凡低危或极高危者、血压已达标者，糖尿病患者等均不进入该研究。符合入选标准和排除标准的中、高危高血压患者，随机分入管理组和对照组。获得知情同意的1442例对象进入研究，其中管理组962人，对照组480人。管理组实施高血压细节管理，包括设立健康管理专员、开发和运用高血压疾病管理软件、加强社区医生培训、制定个性化干预方案和加强双向转诊，对照组按现行模式进行高血压管理。
在项目中期（6个月）和末期（12个月），邀请项目第三方对项目成效进行评估，评估方提供了下列评估报告：临床观察评估报告、成本效果分析报告、满意度调查报告、膳食习惯调查分析报告和运动干预分析报告。完成评估的对象共1396例，其中管理组922人，对照组474人。统计结果显示，随访1年后，管理组的收缩压及舒张压水平明显低于对照组，血压达标率明显高于对照组。管理组的收缩压低于对照组8mmHg, 舒张压低于对照组4.5 mmHg，血压达标率较对照组高出47个百分点。与基线血压值比较，管理组的血压降低幅度较对照组高出6.8/4.3 mmHg。在不同社区、年龄、性别和文化程度的亚组分析中，上述指标都有完全一致的改变。在可改变的心血管危险因素中，经过1年的管理，管理组的总胆固醇和甘油三酯水平均显著低于对照组。与基线值比较，管理组的总胆固醇和甘油三酯水平均有下降，而对照组这2项指标的试验前后变化均无统计学意义。经过1年的管理，管理组的BMI和腰围均显著低于对照组。与基线比较，管理组的BMI平均降低0.29，体重减轻0.96公斤、腰围减小1.78cm。可是在对照组，上述指标的试验前后变化均无统计学意义。与基线比较,管理组的药物治疗依从性提高了12个百分点,而对照组无变化。管理组的吸烟支数较基线减少6.5支，而对照组试验前后吸烟支数的变化无统计学意义。
成本效果分析指出，尽管管理组的成本增加了,但由于干预效果优于对照组，因此,每降低1mmHg收缩压的成本，管理组比对照组要减少45元;每降低1mmHg舒张压的成本,管理组比对照组要减少83元。满意度调查显示,管理组患者对社区服务的满意度有明显提高,表现在社区医生对管理组患者疾病情况的了解，对患者提出问题的解答态度以及开展健康教育，主动介绍疾病的防治知识方面均有明显提高。而对照组患者的满意度没有明显提高。膳食习惯调查分析报告表明，在饮食习惯方面，管理组与对照组相比有明显改善。运动干预分析报告指出，干预后总运动量在管理组显著增加，而在对照组下降。
为了进一步探索和巩固细节管理模式、观察高血压细节管理的远期干预效果、提高模式的可操作性。在试点项目的基础上，推出了“上海社区高血压疾病细节管理扩展项目”。黄浦、卢湾、徐汇、静安等4个区参加试点项目的社区，继续参加扩展项目，并将样本量扩大到每个单位800人（600管理/200对照）。项目将扩展到除上述4个区以外的上海市其他15个区县。每个管理社区招募600名患者，对照社区招募200名患者。总样本量将达到15200人（11400管理/3800对照）。扩展项目已于2008年9月启动。通过推广健康管理专员制度和社区医生培训机制，运用疾病管理软件、组织患者自我管理俱乐部、加强个体化诊疗管理方案等措施，有望探索出适合上海地区的高血压管理模式。
