章  霞[1]

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州  310009）

关键词：昏迷；高钙血症；救护

高钙血症是指校正后的血清钙浓度超过11mg/dl(2.75mmol/L) 或离子钙超过5.4mg/dl(1.35mmol/L) ^[1]。病因多见于甲状旁腺机能亢进、恶性肿瘤、维生素D相关疾病、肾功能衰竭等，其中甲状旁腺机能亢进症和癌症占发病的90%^[2]。高钙血症危象是指甲状旁腺激素大量分泌进入血液，导致血钙持续性增高，超过15.1mg/dl(3.75mmol/L)伴症状加重，表现为严重的意识改变，记忆力减退，情绪不稳定，酸碱平衡失调，随时威胁患者生命，病死率高达60%^[3]。2006年12月本院收治1例血钙严重超标达19.1mg/dl(4.7mmol/L)患者，病因复杂，临床上非常少见，故将护理报告如下。

1  病例简介

   患者，女，92岁，有骨痛病史多年，以腰背部及胸骨为主，伴手指关节疼痛10余年，长年口服钙片与维生素D片（具体不详），近一两年有骨折病史并行手术。2月前无明显诱因下出现双下肢行动不利，渐及双上肢活动迟缓，手指不灵活，关节痛，意识淡漠伴近记忆力减退，3d前出现嗜睡，2d前意识不清，于2006年12月24日下午急诊入院，头颅CT、MRI示：老年性改变，未见出血/梗塞灶、脑积水。急查血电解质示：血钙19.1mg/dl( 4.7mmol/L)、血钾3.19mmol/L、cr2mg/dl。立即入血液透析室行血液透析治疗，复查血钙15.35mg/dl(3.83mmol/L)，仍处于昏迷状态，于2006年12月25日收入监护室。查体：体温  37.7℃，心率 113次/min，血压 79/42mmHg，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌张力减弱，可及鼾音。甲状腺B超示：未见明显甲状旁腺，PTH正常。但多次复查血钙均偏高, 1月5日起出现血红蛋白低（5.8—8.7g/L），血小板低（21—86千/ul），行骨穿术报告示：继发性多系细胞增高和空泡变性骨髓象，血小板生成功能减退，考虑重症感染有关。因患者长期口服钙片与维生素D，考虑维生素D中毒，但上海瑞金医院的1,25—(OH)₂VitD₃正常,专家也予排除。2007年1月8日ECT报告示：胸骨左侧第5、6前肋，右侧第九前肋放射性浓聚，右侧股骨中上段放射性异常增高，右侧股骨中上段放射性缺损区，考虑与肿瘤有关。诊断：昏迷待查，高钙血症。经过15d的降钙处理，血钙浓度降至正常，意识也逐渐转清，能与家属进行沟通。1月14日出现呼吸费力，血氧饱和度下降明显，予紧急气管插管、机械通气治疗，后因患者高龄，并发肺部感染，家属要求放弃治疗而自动出院。

2 护理

2.1 行床边肾替代治疗(continuous  renal  replacement  therapy, CRRT)的护理：CRRT主要是通过模拟正常肾小球的滤过功能，将血浆中的水分被不断超滤，同时补充置换液（选择无钙化液体），借以清除体内多余的水分与钙质。在患者行CRRT过程中除了保持管道通畅和机器的有效工作外，还要观察跨膜压(TMP)、反滤压（Ren:n P-Filt）等值，如若数值升高，需0.9%生理盐水100ml间歇冲洗，预防滤器凝血^[4]。同时正确记录出入量，及时调整血泵流速和超滤液量，并每2-4h抽取患者血气、电解质等化验，动态观察电解质变化。结合其它治疗15d后血钙降至8.67mg/dl。

2.2  观察病情   注意意识、瞳孔的变化，有无心力衰竭、肺水肿表现，严密监测心电图，以防意外。患者血氧饱和度下降至79%时，做好气管插管的配合工作，保持呼吸道通畅，保证供氧。并发肺部感染后积极控制感染，加强排痰，根据医嘱雾化吸入3次/d；抗生素现配现用等。记录每小时尿量，24h进出量，根据病情调节补液量及补液速度。一般情况下，每排尿1000ml须补充20mmol氯化钾，血钾也因此恢复至正常范围。注意各种管道引流液的量、性状，患者胃管内颜色由黄色转为咖啡色液体，通知医生，遵医嘱给予制酸、胃黏膜保护剂等使用后2-3d.症状缓解。

2.3 用药护理

2.3.1 补液利尿：患者已出现高钙血症危象，需强力补液利尿以迅速纠正。静脉输注盐水（180-300ml/h），增加尿量，促使肾脏排钙（排尿量150-300ml/h），因患者高龄，补液时，加强巡视，予输液泵控制，.保证液体安全输入，注意中心静脉压的监测防止心力衰竭发作。遵医嘱每日从胃管内注入温开水100ml q4h，补充血容量稀释血浆中钙的浓度。在容量保证的基础上使用利尿剂（速尿20mg  q12h），保证尿量60-100ml/h。尿钙由387.6mg/24h降至183.5mg/24h（正常10-300mg/24h）。

2.3.2 密钙息  0.9NS 500ml+密钙息200U静滴，每日1次，每次维持6h，连续用药13d。该药能 抑制破骨细胞活性，刺激成骨细胞形成及其活性，使骨的吸收和自溶减少，骨骼释放的钙减少，同时骨骼又不断摄取血浆中钙，增加尿钙、磷的排泄，使血钙、磷降低。主要不良反应常有恶心、呕吐、轻度面部潮红、伴热感，罕见过敏性休克，用药期间密切观察，此例患者无副作用发生。

2.3.3 帕米膦酸二钠(阿可达)  有较好的降血钙作用，因患者持续血钙增高，予加用阿可达一次，阿可达60mg+5%GS500ml静滴，维持4h，同时注意药物副作用，如发热、局部疼痛、血栓性静脉炎等。患者在输注此药后5-6h曾出现一过性感冒样症状，体温在37.8℃-38.4℃，给予一般物理降温治疗，24h后体温正常。

2.4 配合医师逐步完善各项辅助检查  由于患者病情复杂，病因不明确，检查项目较多，标本的送检要及时，报告要第一时间拿到，以免延误诊断。

3 小结

类似病例临床上非常少见，且患者病情复杂、危重，故及早行血液透析治疗，积极降钙是高钙血症危象的首要措施。同时做好各种药物作用与副作用的观察，及时对症处理，减轻病人的痛苦。

参考文献

[1]  阎德文. 高钙血症的发病机制及临床进展[J]. 内科急危重症杂志，2002，8（2）：96-98.

[2]  John Bilezikian.  高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进症[J].  国际内科双语杂志，2004，4（6）：35-37.

[3]  黄秀菊. 1例高钙血症危象的术前抢救护理[J]. 广西医学杂志 ，2002，24（12）：2118.

[4]  董素莲. CRRT在重症急性肾衰中的护理[J]. 护理与康复，2003，2（4）：242.