目前随着我国经济的日益发展和人民生活质量水平的不断提高,青少年肥胖呈迅速上升趋势。传统通过运动、节食及药物等控制和治疗肥胖，很难取得长期的令人满意的效果。因此，如何有效减轻体重，控制和减少并发症的发生，已成为备受关注的话题。迷你胃旁路术(mini-gastricbypass)是由Rutledge于1997年9月7日开始实施并于2001年首先报道^[1]。根据国家卫生研究院(National Institutes of Health ,NIH) 在肥胖外科指南上推荐3种主流方式：胃绑带术、胃旁路术( Gastric Bypass ,GB)、胆胰分流术,其中GB效果理想、并发症少^[2]。我科于2010年6月成功完成一例青少年腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖合并Ⅱ型糖尿病患者,效果显著,现报告如下:

1.病例介绍

病人男性,16岁。自2岁开始体重较同龄人偏高,后逐渐增加，于2007年在外院检查出糖尿病，给予皮下注射胰岛素16U/日，血糖控制在10mmol/L，以肥胖症及2型糖尿病收治院。患者精神睡眠良好，饮食较多，大便正常，入院后体格检查：身高158cm，体重105.8kg，其中肌肉含量：43.3 kg，脂肪含量：60 kg，BMI：42.4kg/m²，属于高重量低肌肉型，全身肥胖均匀，腰围:122 cm，臀围：142 cm，腰臀比：1:1.16。血常规基本正常,血生化提示胆固醇6.6mmol/L,血糖12.9 mmol/L。糖化血红蛋白:12.4%,腹部超声提示脂肪肝，心脏超声提示左房左室内径增大及轻度三尖瓣反流。头颅CT/MRI检查均未见明显异常。于2010年6月在全麻下行腹腔镜胃空肠短路术，术后通过抗炎、止血、降糖、补液、护理宣教等对症支持治疗，于术后第7天出院。

2.手术方法

患者气管插管全身麻醉成功后,取头高足低仰卧位,常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单从脐上约6cm带镜戳孔置入加长套管，建立气腹成功后，腹腔镜直视下分别于左锁骨中线、右锁骨中线及剑突下戳孔置入器械。拨开肝左外叶，逐步分离暴露食管下端、贲门、His角、胃后壁，以直线切割吻合器沿胃小弯走行分次将胃切断，形成一个容积约60ml管状小胃囊，远端胃旷置。提起大网膜和横结肠找到屈氏韧带以下小肠袢长度150cm，用超声刀在该处空肠和小胃囊前面分别切开一个小口，用直线切割吻合器行小胃囊空肠吻合，将胃管送入近空肠内，可吸收线连续缝合小胃囊空肠开口处，并仔细检查无活动性出血、吻合口漏。胃空肠吻合口处留置乳胶引留管经左上腹戳孔引出，撤除器械，缝合腹壁戳孔。

3.结果

手术时间120min，住院12d，患者术后第1天饮水、下床活动,第2天肛门排气，拔除胃管,第4天进食流质，术后第5天行碘水造影检查，胃空肠吻合口未见狭窄、渗漏等异常，遂拔除引流管，腹部切口拆线，术后第6天可进食软食，术前、术后6 d和术后40d后血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数、糖化学红蛋白、体重及BMI的对比见表格

注：胰岛素抵抗指数＝血糖×胰岛素/22.5

4.护理

4.1术前护理

4.1.1  心理护理  由于患者年龄小，对手术存在焦虑、恐惧和不信任感，不愿与人沟通，并且不能自主控制进食量。对此现状首先主动与患者沟通，塑造良好的关系，建立信任，然后通过交谈得知患者经常存在严重的饥饿感，不自主的进食，加上患者缺乏运动，所以体重一直在加重。通过关心、鼓励的方式告诉患者只有手术才能解决一直困扰的肥胖，不再由于肥胖而自卑，建立自信，使患者能主动的配合各项检查和护理。

4.1.2  肥胖程度的评估  根据 WHO 1989年对肥胖划分标准,BMI≥40为Ⅲ度肥

胖，35.0～39.9为Ⅱ度肥胖,30.0～34.9为Ⅰ度肥胖,25.0～29.5为超重。患者BMI=42.4Kg/m²,判断为Ⅲ度肥胖。

4.1.3  术前准备  指导患者有效咳嗽、咳痰和叩背训练。术前嘱咐患者12h禁食,6h禁饮。手术当天留置胃管、尿管。做好术前准备, 完善术前各项检查:心脏彩超, 肝肾功能, B超，凝血时间及控制血糖和使用胰岛素。注意皮肤清洁，由于患者肥胖，术前皮肤皱褶和分泌聚集处应注意清洁到位，避免围手术期发生感染。

4.2 术后护理

4.2.1生命体征监测  患者术后回麻醉监护，6h内应平卧头偏侧位，6h待病情平稳后可改为半卧位，有助于呼吸和血液回流。保持患者口咽通气管通畅，防止痰液堵塞，低流量吸氧3L/min，心电监护监测，心率、呼吸、血压及血气分析变化,如发现异常应及时报告医生并做相应处理。

4.2.2管道护理  妥善固定各管道并保持管道引流通畅，防止堵塞、扭曲、受阻和脱出,防止逆行感染,观察引流液的颜色和量并准确的记录。如发现吻合口引流量过多,应及时报告医生给予处理。

4.2.3  皮肤护理  由于患者肥胖,术后床上活动能力较差,容易导致压疮,待患者麻醉清醒后协助翻身,1/2 h,每晚进行全身擦洗,保持皮肤的干燥清洁。术后第1天患者床边坐起,感觉无头晕、呼吸困难、胸闷等情况下,鼓励并协助患者下床活动,防止摔倒。

4.2.4  预防术后并发症  通常术后出血是腹腔镜手术最严重的并发症,常见于术后24-48h,术后应定时测量生命体征,注意观察引流液的颜色和量,腹部切口敷料有无渗血、渗液等情况,腹部有无疼痛和腹胀现象,发现异常及时通知医生。早期下床活动,促进肠蠕动,预防肠粘连和静脉曲张的发生。

4.2.5  控制血糖,合理应用胰岛素  术后2h测血糖1次,使用胰岛素泵入3ml/h控制血糖, 注意观察患者有无胸闷、头昏、心率加快、出冷汗现象，防止低血糖、高血糖或酮症酸中毒的发生。

4.2.6  出院指导  嘱咐患者出院后保持每天适量运动, 循序渐进, 以有氧运动为主, 可进行一些简单、轻松的工作，如适当的慢跑、太极拳、散步等活动量小的体育锻炼,避免高强度的体育运动。合理、健康饮食, GB 后主要的营养缺乏包括维生素B12和叶酸、铁、钙和维生素D ,对机体造成血液生成和骨代谢障碍,其中铁和钙的缺乏可引起贫血和骨密度下降等临床表现^[3],每日保证足量的蛋白质及维生素的摄入,低油饮食。控制血糖平稳,教会病人每天记录血糖值、胰岛素量和饮食量,出院后继续皮下注射胰岛素, 监测血糖。术后1个月、3个月、6个月、1年返诊,以后每年返诊1次。

5.讨论

随着社会节奏加快, 人们饮食也逐渐西方化, 摄入含高热量食物过多、运动量少等不健康的生活习惯,导致肥胖人群增多,尤其儿童青少年肥胖发生率明显增加。大量研究表明,肥胖是2型糖尿病发病的高危因素,尤其内脏型肥胖比皮下脂肪增多更具有危险性^[4]。青少年2型糖尿病主要与家族史、肥胖等因素有关^[5]。青少年肥胖是引起胰岛素抵抗、血脂异常、体重增加、心血管等疾病的最常见原因,其中胰岛素抵抗是血糖升高的重要因素。腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术是目前应用最多的减肥术式,在美国已成为减肥手术的标准术式。美国外科医师Wittgrove等于1994年首度报告腹腔镜Roux2en2Y胃旁路术。腹腔镜迷你胃旁路术简化了手术操作,有显著的减重效果,并降低了并发症发生率^[1]。Rutledge等^[6]研究报2410例腹腔镜迷你胃旁路术手术中长期(6年)疗效结果,平均手术时间37.5min,平均住院时间1d,30d内病死率0.08% ,手术并发症发生率5.9% ,吻合口漏发生1.08%, 

1年内平均减重59kg(平均多余体重减少80%),消化不良和吻合口溃疡发生率5.6%   

,缺铁性贫血发生率为4.9%,多余体重减少导致营养不良发生率为1.1%,减少体重在5年内维持良好。

本例患者术后恢复顺利,术后6d内无手术并发症,术后40d,体重下降95.1kg,BMI从42.4 Kg/m2减至38.1 Kg/m2,术前空腹血糖10.1 mmol/L降至术后6.8 mmol/L，胰岛素抵抗指数和糖化血红蛋白均有明显的下降，说明腹腔镜迷你胃旁路术近期减重效果良好,结合术前对患者进行心理护理、肥胖评估等准备措施,及术后监测生命体征、管道护理、并发症的预防等一系列的护理后,可促进患者的康复，值得临床推广。

参考文献:

1.蔡景理,郑成竹,陈丹磊,李心翔等.腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病.中国实用外科杂志.2008;28(3):197-199

2. 江燕,喻芹.胃旁路术治疗肥胖症患者的护理.护理学杂志.2008;23(14):28-29

3. BATTERHAM RL,COHEN MA,ELLIS SM,etal.Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY3-36[J].N Engl Med,2003,349(10):941-948.

4.张国峰.青少年2 型糖尿病32例临床分析.山西医药杂志.2010:39(4):332-334

5.廖二元,超楚生.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1594.

6. Rutledge R,Walsh TR. Continued excellent resultswith themini2 gastric bypass: six2year study in 2,410 patients[J].Obes Surg,2005, 15(9): 1304 - 1308.