腹部外伤致肠瘘的发生率为21.7%^[1]。营养支持是肠瘘病人的重要治疗手段之一。对于严重外伤导致的肠道多处瘘，合并有腹腔感染以及多器官功能障碍的患者，实施安全而合理的营养支持,以达到维持和改善病人营养状况的目的，是临床营养支持的难点。我院于2010年3月28日收治了一位腹部严重外伤导致的肠道多发瘘、合并有腹腔感染以及多器官功能障碍的患者，经过细致评估与科学地实施营养支持与护理，较快地改善了患者的营养状况，使其顺利进入了康复期。现报告如下。

1 临床资料

患者女，49岁，因腹部受钝器冲击伤6h，出现弥漫性腹膜炎，消化道穿孔症状，于2010年3月28日急诊入我院后即在全麻下行“腹腔冲洗引流（放置2根双套管）、结肠部分切除、升结肠造口，十二指肠破裂修补、T管引流、胃造口、空肠造口术及胆囊造口术”。术后诊断：感染性休克、肠瘘、弥漫性腹膜炎、十二指肠破裂、结肠肝曲破裂。患者术后病情危重，APACHEⅡ评分为14分，BMI为18，给予抗感染、抑酶、止痛、静脉补液维持水电解质及酸碱平衡、腹腔冲洗负压引流等措施。3月30日实施肠外营养支持； 3月31日患者出现ARDS及肝功能异常，行气管插管改善氧合，经空肠造口管输入甘露醇，EN支持；4月3日患者腹部切口处有肠液流出，行腹部CT检查发现十二指肠破裂修补处饿肠瘘，放置双套管进行冲洗与负压引流；4月11日患者腹部敞开的伤口有粪便样液体流出，探查发现粪便样液体从末端小肠处一瘘口流出，插入1根双套管及冲洗管进行持续冲洗与负压引流；患者血浆总蛋白46.5g/L血浆白蛋白仅为29.7g/L，输注白蛋白纠正低蛋白血症；应用生长抑素抑制消化液分泌；胃液、胆汁、十二指肠液及末端小肠液回输。4月14日患者出现体温38.7℃,白细胞总数15.1×10-9/L，排除中心静脉导管，经周围静脉营养；5月13日，经CVC途径实施PN。经5月25日（1期手术后55天），患者感染控制，病情平稳，营养状况改善，进入康复期，等待2期手术治疗。

2 营养支持的实施与护理

2.1评估病情，制定营养支持方案

营养支持方案由医生和营养支持专职护士共同制定。

2.1.1营养支持时机与途径的选择。患者因感染性休克、肠瘘、弥漫性腹膜炎、结肠肝曲破裂、十二指肠破裂行1期手术后，处于高分解代谢及应激状态，术后早期在抗感染以及纠正水电解质与酸碱平稳失调后即给予肠外营养支持，可以改善患者营养状况，减少消化液分泌^[1]；由于术后患者存在严重的腹腔感染、先后并发ARDS、肝功能受损，尽早给予EN，减少肠外营养用量，对预防肠粘膜屏障功能障碍，维护重要脏器功能，避免肠外营养并发症有重要意义。患者术中切除部分结肠，并放置空肠造口管，可为EN的途径；术中放置的胆道引流管与胃造口管，可行胃液与胆汁回输；

2.1.2营养物质的供给量。参照2006年中华医学会重症医学分会制定的《危重病人营养支持指导意见》，该患者为应激早期,合并有全身炎症反应，术后第1周能量供给在20~25 kcal/(kg·d)，病情稳定后的能量逐渐增加至30~35 kcal/(kg·d)^[2]；后期，我们还采用能量代谢测定仪器，测定患者静息能量消耗(REE)，将测得的结果×2·0作为患者的能量需要量，以达到尽快改善病人营养状况的目的。

2.1.3营养制剂的选择。由于患者处于感染和高分解代谢状态，出现了ARDS、实施肠外营养支持时，营养底物由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成，相应减少葡萄糖用量，防止CO2 产生的增多而增加肺脏工作负荷，使CO2 潴留，不利于酸碱平衡。因此，45％~50％的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供。热氮比为100~120：1。患者有肝功能不全，为避免长链脂肪乳剂在肝内蓄积，选用中—长链脂肪乳剂（MCT/LCT）。重症病人早期EN不耐受的发生率较高 ^[2]。我们在进行部分肠外营养支持的基础上，选择无需消化即可直接吸收的短肽EN制剂（百普素），并逐渐增加量与浓度。

2.2肠外营养护理

2.2.1严格无菌技术。由于患者术后存在感染性休克、肠瘘，静脉输液的需要量较大,故采用经中心静脉置管（CVC）实施肠外营养支持。在严重腹腔感染的肠瘘患者经CVC实施PN易发生中心静脉导管脓毒症^[3]。因此，无论是在CVC置管时或在输注营养液的每个环节均应严格无菌技术操作^[4]；置管口隔日用碘伏消毒，使用3M透明敷贴封闭置管口，出汗较多时及时更换敷贴；应用输液终端滤器防止静脉营养液中的微粒输入血管；输液系统每日更换；输液完后用0.1%的肝素稀释1 ml封闭导管,防止导管堵塞；输液管连接处的肝素帽每周更换1次。患者在经CVC实施肠外营养的15天出现了中心静脉导管感染，血培养结果为革兰氏阴性杆菌。其原因为肠道多处瘘造成的严重腹腔感染，细菌异位引起，经拔除中心静脉导管，应用抗生素后症状缓解，改为经外周静脉营养。 

2.2.2严防外周静脉炎。测得该患者应用的静脉营养液的渗透压在789，为了防止外周静脉炎发生。选择管径较细、质地较软的12号套管针以及较粗的有弹性的外周静脉穿刺输注营养液；套管针的留置<3 d；局部应用喜疗妥预防血栓性静脉炎的发生。由于患者肠外营养支持的时间较长，经外周静脉营养近1个月时，外周血管穿刺困难，再次行CVC置管实施PN。

2.2.3严密观察血糖。患者处于严重创伤以及大手术后的应激状态，出现胰岛素抵抗、糖异生增加、糖氧化利用下降，营养支持过程中易发生高血糖并发症^[5]。因此，除了在静脉营养液中控制葡萄糖的用量外，严格按医嘱应用胰岛素控制血糖在4.4 mmol/ L~6.1mmol/ L；定时测血糖，起初 1/h ~1/2h，血糖平稳后1/4h ~1/8h。当血糖＜2.8mmol/L或＞ 13.9mmol/L 应及时报告医生。在营养支持过程中患者血糖控制平稳，未发生高血糖现象。

2.3EN与消化液回输的护理

2.3.1肠内营养并发症预防。预防腹泻与腹胀是危重症患者经空肠造口输注EN是护理重点。通过听病人主诉，腹部听诊和叩诊，观察排气、排便等了解病人有无腹部疼痛、腹泻和腹胀等肠内营养不耐受的情况；使用EN输注泵持续控制输注速度，从25ml／h开始，逐渐增加速度和量，5天后增加到了25ml／h，总量为1500 ml；用加温器将营养液的温度控制在35℃左右。患者在肠内营养期间偶尔出现腹胀，经减慢输注速度后症状缓解。在每次喂养前后用30ml温开水冲洗喂养管，有效地预防了导管堵塞并发症的发生。

2.3.2消化液回输的护理。为了减少消化液的丢失，维持内稳态的稳定以及EN物质的消化与吸收，将患者的消化液收集后回输^[6]。由于患者系严重腹部外伤所致的肠瘘行急诊修补手术，术后第5天发现十二指肠瘘修补处发生了再瘘；术后第11天，发现了末端小肠瘘。我们将患者的胃液（胃造口引流）及胆汁（胆囊造口引）及十二指肠瘘漏出液收集后经空肠造口管回输，远端小肠瘘漏出液回输入结肠。为保证收集的消化液在回输时新鲜,胃液、胆汁、肠液分别引流至一次性无菌引流袋中，在收集后3h内回输；回输前用双层无菌纱布过滤至无菌瓶内，防止堵塞导管；根据引流的消化液的量采用喂养泵控制速度在40-60ml/h；尽量使消化液的回输与营养液输注同步进行,以便营养液被充分消化和吸收；回输时用专用加温器将消化液加热至32~37℃。患者消化液回输过程中未发生腹痛、腹胀、腹泻等不良反应。

2.4营养支持的监测

营养支持过程中除了常规做好生命体征的观察、输入排出量记录、血生化以及脏器功能监测外，还需动态监测患者营养支持相关指标，以便及时观察营养支持效果，调整营养支持方案。测定REE及人体组织成份分析，1次/2d。根据REE结果，确定营养特质的需要量^[7]；通过组织成份的分析，调整给予的营养成分以及了解患者营养支持的效果，同时组织成份的分析，还能防止给予水分过多或不足^[8]； 测体重1次/周以及血浆蛋白等营养指标的测定。该患者经过57天的营养支持，BMI提高由18增加到19，血浆总蛋白由46.5g/L，增加到56.5g/L。

2.5心理疏导和健康教育

患者意外地惨遭严重钝器冲击伤，致多发性肠瘘，并且经过大手术，表现出恐惧、焦虑、痛苦等多种情绪。我们在采取积极治疗的同时给患者以同情、安慰，介绍我院治疗肠瘘的成功经验，营造安静和温馨的环境；与医生和家人共同解释和鼓励，用通俗易懂的语言向患者说明病情、治疗过程以及有可能出现的并发症；告诉患者积极的心态在康复过程中的作用，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心。通过以上工作，患者主动配合各项治疗与护理工作，即使在术后出现了十二指肠瘘、远端小肠瘘的情况下，患者情绪稳定，平和对待，处于接受治疗护理的较佳心理状态。

3小结

危重症病人合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善蛋白质的合成，促进康复[2]。对于一个严重外伤导致的多发性肠瘘的危重症患者，实施营养支持前首先是正确评估患者病情，选择合适的营养支持时机与途径、科学地提供所需的营养物质与能量；由于患者系一严重外伤导致的多发性肠瘘，存在严重的腹腔感染，多脏器功能不全，在实施肠外营养支持的过程中严格无菌操作技术可大大降低导管脓毒症的发生；经空肠输注肠内营养及消化液回输，控制输注速度，防止腹胀腹泻是护理重点；营养支持过程中的动态监测可以及时了解营养支持效果与更改营养支持方案。此外，患者突遭严重外伤及大手术后再发肠外瘘，心理支持可以提高患者战胜疾病的信心。

参考文献

[1] 黎介寿主编.肠外瘘.北京:人民军医出版社,2004.86,99.

[2] 周华,许媛.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志,2008,11(28): 925-928

[3]王革非，任建安，王新波等. 肠瘘患者腔静脉导管感染的回顾性分析[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(3):177-179

[4]倪元红,朱念庭肠外瘘患者营养支持的护理进展[J].解放军护理杂志　2003,20(5)28-30

[5]许媛.重症病人的血糖控制[J].外科理论与实践,2008 13(3):189-190

[6]高勇,彭南海,李幼生.消化液回输的护理[J].实用临床医药杂志(护理

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[7]王革非,任建安,姜军.肠瘘病人的能量代谢特点[J].中国实验诊断学,2004,6(8):213-216

[8]王新波,任建安,范朝刚等.肠外瘘病人入院初期人体组成成分的变化分析[J].中国实用外科杂志,2002,9(22): 546-548