心肌梗塞急诊(PTCA)的护理配合

　　近十几年来，冠心病研究进展迅速，急性心肌梗塞(AMI)的再灌注治疗尤其引 人注目，它对限制梗塞范围，保护心功能及改善临床症状具有重要的意义，并得到一致的肯 定［1］。溶栓治疗和冠状动脉腔内形成术(PTCA)是使AMI冠脉再通的重要方法， 相比之下PTCA的临床效果及冠脉再通明显优于溶栓治疗［2］。我科1996年11月至 1999年4月对20例AMI患者行急诊PTCA，其中12例因残余狭窄较大而植入冠脉内支架，效果显 著，现将术中护理配合总结如下。
　　1　临床资料
　　AMI患者20例，均为男性 ，年龄33～65岁。胸痛发作6 h内入院，心电图证实为AMI。其中前 壁 12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脉造影显示单支病 变13例，多支病变7例；靶血管分布为右冠状动脉9例、左前降支10支、左回旋支2支、对角 支2支，其中左前降支完全闭塞6例、右冠脉完全闭塞4例、回旋支完全闭塞2例。均在入院后 40 min内行PTCA。
　　2　方法
　　患者平卧于导管床上，在左下肢建立静脉通道，连接心电及压力监测系统，根据患者具体情 况决定是否需要安置临时起搏电极。右股动脉穿刺送入8F动脉鞘管，用6F造影导管先行冠脉 造影，以确定病变部位、程度及范围，并迅速决定PTCA手术方案。通过外鞘管送入7F或8F导 引 导管，从导引导管内送入导引钢丝及球囊导管至病变部位，压力泵加压扩张，压力由小至大 ，直到狭窄或阻塞的血管被疏通，根据扩张情况决定是否植入冠脉内支架。
　　3　结果
　　20例中疼痛迅速消失12例，明显减轻8例；心电图抬高的ST段均有不同程度的降低，术后恢 复良好。住院7～14 d，治愈19例，好转1例。随访1～6个月，动态心电图及运动试验 均为阴性。
　　4　护理
　　4.1　术前准备
　　4.1.1　物品准备：①导管类准备。除常规冠脉造影、PTCA用物外，还需 多种型号的导引导管、球囊、支架及各种性能的导丝。②药物类准备。生理盐水、造影剂及 各种急救药品，用空针抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以备用；配制肝素盐水(2.5 U/ml) 、硝酸甘油(0.1 mg/ml)。备好临时起搏器、除颤器、氧气及吸引器。
　　4.1.2　患者准备：明确诊断后即抽血查血常规、心肌酶谱、凝血酶原时 间及电解质，下腹部、双侧腹股沟及会阴部备皮，行碘过敏试验。AMI患者因疼痛明显，情 绪不稳定，进入导管室后护士应态度和蔼，简要向患者介绍手术过程及术中需要配合的环节 ，同时根据皮试结果选择造影剂。
4.2　术中监护
　　4.2.1　严密观察心电图变化：AMI患者心电变化快，术中必须严密观察， 行 冠脉造影时，由于导管及造影剂刺激可引起心率减慢、房室传导阻滞、室早、室速等，故应 根 据具体情况及时对症处理，当心率＜60次/min，立即嘱患者咳嗽，以提高心率，必要时给予 阿托品0.5～1 mg静注或用临时起搏，直至心率恢复［3］。PTCA时由于球囊充盈堵 塞冠脉，可能出现监护导联ST-T的改变，要仔细观察记录。AMI冠脉再通时可出现再灌注心 律失常，如频发室早、室速，甚至室颤。术中要严密进行心电监护，发现心律失常，迅速报 告术 者及时处理，并确保除颤器及临时起搏器处于紧急备用状态。本组有3例因再灌注心律失常 而发生室颤，均电复律成功。
　　4.2.2　冠脉内压力变化的监测：PTCA时球囊导管对冠脉的堵塞扩张可引 起冠脉内压力的降低，若压力明显下降或曲线不正常，应及时提醒术者。扩张完毕在植入冠 脉内支架后，用高压力球囊再扩张时，支架与血管交接部位或血管远端易发生痉挛，在冠脉 内注射硝酸甘油治疗时，更应注意压力变化。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现 ，因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免严重心律失常的发生［4］。
　　4.2.3　心前区疼痛的观察及处理：AMI患者心前区疼痛明显者予吸氧， 舌 下含服硝酸甘油0.5～1 mg。球囊扩张时，疼痛往往会加剧，术中应随时询问患者疼痛的性 质、持续的时间，并向患者解释引起疼痛的原因，必要时冠脉内注入硝酸甘油0.1～0.2 m g。
　　4.2.4　造影剂及肝素的应用：造影剂用量稍大时，个别患者可出 现恶心 、呕吐，应嘱患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，静注地塞米松5 mg，并随时提醒术 者注意控制造影剂用量。
　　肝素的应用：PTCA术中患者必须处于全身肝素化。股动脉穿刺成功，静注肝素2 500 U，送导引导管时再追加7 500 U，并注意液体输入的速度、量，以 后手术每持续1 h追加肝素2 000 U。准确记录每次给肝素的时间，并注意观察有无出血倾向。
　　5　讨论
　　AMI后梗塞相关血管的重建，早期再灌注治疗可明显缩小梗塞面积，降低心肌梗塞的死亡率 。AMI急诊PTCA具有再通率高(平均91%)，冠脉开通时间早、残余狭窄小、出血并发症少、死 亡率低等特点［5］。但急诊PTCA较择期PTCA技术要求高，AMI的早期由于剧烈疼痛 的刺激，大面积心肌的缺血和坏死，心律失常及病情多变化等因素，影响血压变化及患者的 主动配合，风险性更大，易发生并发症。因此，接到急诊PTCA通知后，必须在30 min内 到达工作岗位，迅速进行手术准备，以免延误手术时机。 

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