急性心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使所支配心肌发生严重持久性缺血而坏死［1］。急性心肌梗死发生心源性休克和急性肺水肿（泵衰）在单纯药物治疗的情况下，其死亡率仍可高达90%［2］。我科于2004年8月成功抢救了1例因骨不连2年行右股骨髁间骨折切开复位内固定术后发生急性广泛前壁心肌梗死伴有严重的心源性休克和急性左心衰竭的患者。现将抢救护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，67岁， 因骨不连2年后行右股骨髁间骨折切开复位内固定术（取左髂骨植骨），手术顺利。术毕6h后自述心前区不适，心率增至130～155次/min，立即转入ICU。进行12导联心电图检查显示Ⅰ、aVL和V1～V6 ST段明显弓背样抬高（次日V1～V6出现病理Q波）。血压降至53/33mmHg, 病人意识不清，躁动明显，皮肤、颜面紫绀苍白，全身湿冷，随即呕出咖啡色物约150ml，两肺可闻及湿罗音和散在哮鸣音，5h后双肺布满湿罗音。心界无明显扩大，心尖部未闻及明显奔马律，心律规整，各瓣膜无明显病理性杂音。血常规显示WBC 8.5×109/L，中性粒细胞83.6%。次日血肌钙蛋白阳性。 使用低分子肝素并常规进行抗休克及纠正心衰的药物治疗，镇静间或使用吗啡，肺水肿改善不明显。第2天行面罩无创机械通气（Drger Evita 4呼吸机），加用PEEP（6cmH2O），肺内水泡音开始逐渐减少，发病48h后面色开始红润，第5天完全脱机，停用咪唑安定，肺底仅可闻及少量水泡音。第6天血压恢复正常，完全停用血管活性药。心率85次/min左右。心电图呈典型ST-T演变过程。自给予低分子肝素后，病人左侧取髂骨处延及背部皮下呈渐进性大面积瘀斑，Hb进行性下降（RBC 2.95×1012/L, HGB 81g/L， PLT 112×109/L），间断为病人输注浓缩红细胞2次， 于第12天病情稳定后转入普通病房。
2 抢救与护理体会
2.1 无创机械通气的护理
2.1.1 无创机械通气 此例病人出现了意识不清，面色苍白，口唇紫绀，全身湿冷，明显的喉鸣音及双肺布满湿罗音等心源性休克和急性肺水肿（泵衰）的表现。在使用药物纠正心衰12h未见缓解的情况下，我们采用了无创机械通气以改善呼吸的机械能和氧合能力，改善心衰病人的呼吸肌疲劳。加用PEEP有效地增加了功能残气量减轻肺水肿，改善肺泡内氧的弥散，增加呼末肺容量，提高组织氧供水平。氧合的改善是心肌收缩功能恢复的基本条件。另外，机械正压通气增加了胸内压力，还可以减轻左室后负荷，有利于心衰的纠正［3］。
2.1.2 一般护理 密切观察意识障碍程度，瞳孔的大小，对光反射变化，协助判断机械通气的效果。机械通气开始20～30min可以出现血压轻度下降，心率稍快，此病人已发生心源性休克，尤应密切观察血压、心率的变化。注意呼吸频率、节律、幅度、类型、胸部活动度、两侧呼吸运动的对称性。通过动脉血气分析监测PaO2、PaCO2、pH值、HCO3-、BE的结果。注意腹部胀气及肠鸣音情况。妥善固定面罩，北京内压力不宜过多，易导致密封不良，头带固定应避免系带压住患者的眼睛和耳廓。以不漏气为宜，不要过分系紧系带，以免面罩对局部的压迫而产生皮肤压伤或破损。
2.1.3 肺水肿改善情况的观察 注意病人面色、喉鸣音及呼吸音变化，此病人使用无创机械通气后，喉鸣音明显减轻，肺内水泡音开始逐渐减少，发病后48h面色开始红润，第5天完全脱机，肺底仅可闻及少量水泡音。
2.1.4 注意补液量及速度 给予锁骨下静脉置管，监测中心静脉压，防止液体过多过快，加重心衰。
2.2 休克的护理
2.2.1 连续监测生命体征变化 尤其是心率、血压的变化，以协助诊断休克的转归。
2.2.2 全身情况的观察 观察意识及面色、口唇颜色及皮肤温湿度的改变，给予保暖。此病人处于躁动状态，应加强安全护理，给予北京旁加床档及约束带适当约束，使用注射泵给予咪唑安定15ml/h持续泵入，间断给予吗啡镇静，以防躁动增加心脏负荷。发病后第5天，停止使用咪唑安定，病人意识恢复，躁动停止。
2.2.3 消化道出血的护理 休克时胃黏膜缺血，易出现消化道出血。病人发病后出现呕血，立即给予留置胃管、冷盐水洗胃、持续胃肠减压，静脉输入洛赛克以保护胃黏膜。密切观察引出胃液性状、颜色、量的变化，及时送检胃液潜血及pH值，协助诊断治疗。
2.2.4 严格记录出入水量 尤其是尿量变化，记录每小时尿量，以反映肾脏灌流情况，若≤40ml/h应及时通知医生。
2.3 抗凝治疗
2.3.1 心肌坏死的面积是决定患者预后最主要的因素 限制心肌坏死范围的最有效方法是早期恢复冠状动脉血流，溶栓疗法是常用的治疗方法。但由于此疗法易造成出血，且此例为术后病人，更易造成严重出血而导致生命危险，故我们采用了低分子肝素钠进行抗凝治疗，此药具有明显而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成的活性强于抗凝血的活性，因而在出现抗栓作用的同时出血的危险性较小［４］。
2.3.2 出血监护 密切观察病人皮肤瘀斑的变化及伤口渗血情况，观察血压变化，15～30min测量血压一次。若在纠正心源性休克的基础上，又出现血压下降应警惕严重出血的发生，应监测血常规，观察血红蛋白的变化，此病人出现血红蛋白进行性下降，左侧取髂骨处延及背部皮下呈渐进性大面积瘀斑，我们对取髂骨处伤口采用了加压止血，并间断给予了浓缩红细胞输入，增加了携氧能力。
2.4 及时发现心律失常 心肌梗死时发生各种心律失常中以室性心律失常多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见［1］。应连续监测心率和心律的变化，正确识别各种心律失常图形，发现异常及时处理。备齐各种抢救物品，随时准备抢救。
2.5 一般护理
2.5.1 心理护理 病人意识恢复后要保持舒畅愉快的心情，消除紧张恐惧感，注意控制情绪，不要激动。
2.5.2 饮食 第3天胃液潜血阴性，停止胃肠减压，给予鼻饲牛奶。拔管后食用清淡，易消化，产气少，含适量维生素的食物，少量多餐，避免因过饱而加重心脏负担。
2.5.3 保持大便通畅 多食易消化含粗纤维的食物，给予口服缓泻剂通便灵及开塞露射肛，并防止排便时用力屏气，而加重病情。
2.5.4 皮肤护理 急性心肌梗死伴休克者，血液循环障碍，加之卧北京时间长，本身活动量少，局部循环血量减少，易出现压疮。因此应定时按摩皮肤受压处，垫以水垫缓冲受压，减少大幅度翻动，以免加重心梗。
3 结论
急性心肌梗死并发心源性休克和泵衰严重威胁着病人的生命。本例病人处在严重泵衰竭状态下，还难以排除合并发生创伤性休克，在药物难以纠正泵衰的情况下，采用无创机械通气后有效地纠正了肺水肿，但使用机械通气的同时会加重休克，通过严密观察病情变化，积极做好各项对症护理及基础护理，成功地解决了这一矛盾，挽救了病人的生命。
【参考文献】
1 陈灏珠．实用内科学．北京：人民卫生出版社，2004，1381．
2 Jackson FE. Cardiogenic Shock in Emergency Medicine, a Comprehensive Study Guide. Fifth Edition, McGrew-Hill,New York,2000,239-242.
3 Medhta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001, 163: 540-577.
4 陈新谦，金有豫，唐光．新编药物学．北京：人民卫生出版社， 2003，526.
作者单位： 300211 天津，天津市天津医院 ICU
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